7例妊娠合并大动脉炎病人围生期护理

廖春丽，何 悦，秦 瑛

大动脉炎是一种原因不明累及主动脉及其主要分支和肺动脉非特异性慢性炎性血管病，以相应血管狭窄或闭塞为主，造成一系列缺血及高血压的临床症状和体征［1－3］。疾病主要累及大、中血管，经典表现为外周脉搏搏动的不对称，即“无脉症”，其临床症状和体征取决于病变累及的部位。临床常分为4型：①头臂动脉型，症状为头晕、视力障碍、偏瘫、一侧或双侧上肢血压降低或未测出；②主、肾动脉型，症状为下肢无力、高血压、心力衰竭、上肢血压增高而下肢脉搏减弱或消失；③混合型，具有前两型的特点；④肺动脉型，大多症状不明显。妊娠合并大动脉炎在临床上比较少见。妊娠期，孕妇血容量增加，心搏出量也随之增加，同时由于妊娠子宫压迫下腔静脉，使回流血量减少，致使大动脉供血不足，大动脉炎的病情可能进一步加重。病人妊娠时发生充血性心力衰竭、脑血管意外、肾功能不全及子痫前期的发生率增高，尤其是孕前脏器受累的病人，易发生自然流产、早产、胎儿发育迟缓，甚至胎死官内［4，5］。大动脉炎合并妊娠为高危妊娠，妊娠并发症和不良妊娠结局的风险明显增加，密切监测病情变化，早期识别和正确的处理对于产妇预后及胎儿的妊娠结局非常重要。北京协和医院1991年—2014年共收治妊娠合并大动脉炎病人7例，现将其临床特点及护理重点报道如下。

1 临床资料

病人年龄24岁～38岁，平均30.1岁；经产妇1例，初产妇6例，均在孕前明确诊断为大动脉炎，病程1年～10年，平均5.3年；4例为头臂动脉型，3例为混合型；2例伴高血压，2例既往有脑梗死，临床表现均有头晕，双上肢血压不等或一侧血压消失3例，双侧肢体收缩压相差10mmHg～40mmHg（1mmHg＝0.133kPa），无脉征2例。1例妊娠期间发生子痫前期，1例发生心力衰竭，1例发生子痫前期合并肾功能不全。大动脉炎诊断依据采用1990年美国风湿病学会（ACR）标准：①发病年龄≤40岁；②肢体间歇性运动障碍；③肱动脉搏动减弱；④两上臂收缩压差＞10mmHg；⑤锁骨下动脉或主动脉杂音；⑥动脉造影异常。符合6条中至少3条者可诊断［6］。给予糖皮质激素、环磷酰胺、甲氨蝶呤等，糖皮质激素为大动脉炎的首选治疗药物，环磷酰胺用于病情危重时，但在孕早期、孕中期应避免使用。由于甲氨蝶呤可能导致胎儿的头颅、肢体畸形，病人应在用药期间避孕。本研究1例病人采用泼尼松最低剂量进行治疗，病情控制平稳。妊娠结局：1例孕早期因病情活动行人工流产，3例因病情变化行剖宫产（早产），3例无不良妊娠结局。

2 护理

2.1 产前护理

2.1.1 疾病的活动性评估 大动脉炎病情活动性判断依据：①全身症状，如发热，骨骼、肌肉症状；②红细胞沉降率（ESR）增高；③血管缺血或炎症的特点，如间歇性运动障碍、脉搏减弱或无脉、血管杂音、血管疼痛、血压不对称等；④血管造影异常。具有上述2项以上新近出现或加重的临床表现表明病情活动。因此应密切关注病人的主诉和相关的体征和实验室检查，监测记录双上肢血压，一旦病人出现无脉或者脉搏减弱，双侧血压不一致，或者病人出现低热、周身不适、盗汗、关节痛或易于疲劳、炎性指标增高等非特异性症状时应及时通知医生。本组4例在妊娠期间及产后均保持病情稳定，2例妊娠期间出现两侧血压不等但红细胞沉降率稳定，仅1例孕早期病情活动出现无脉征病人行人工流产终止妊娠。产后若病人病变为活动期则应首选激素治疗，通常应用泼尼松龙，当激素治疗失败可加用免疫抑制剂。稳定期采取扩血管、改善微循环、降压等治疗。

2.1.2 识别病人跌倒发生的影响因素 本组病人均出现头晕，该症状的出现主要与头臂动脉非特异性慢性炎性血管病致相应血管狭窄或闭塞导致大脑供血不足，所以护理中预防跌倒是保障病人安全的重中之重。应做好跌倒防范，病人入院时采用入院教育，全面评估病人情况，做好防护措施，同时采用跌倒警示标志。加强时巡视，对病人及家属说明所拟定防范措施并能与病人及家属达成共识；保持地面干燥，床边及通道无障碍物等；将按铃放于可触及处，病人活动时应有家属或者护士陪伴。

2.1.3 密切监测病人血压，识别先兆子痫发生及充血性心力衰竭和脑血管意外的发生 早孕期大动脉炎稳定及孕晚期血压升高的程度是治疗妊娠合并大动脉炎的最重要的决定因素。病人饮食应限制盐的摄入，妊娠期由于血容量明显增加，各脏器（如心脏、肾脏）负担加重，可导致高血压、肾功能不全、充血性心力衰竭和脑血管意外等并发症加重，子痫前期的发生率也升高。因此，应密切监测血压的变化，预防孕妇出现脑出血、高血压脑病和心力衰竭等危险，防止先兆子痫的发生。一般妊娠期血压不宜降至太低，脑供血不足可影响胎盘血流灌注。但对于具有蛋白尿、靶器官损害的病人，血压高于140／90mmHg应给予药物治疗，一般舒张压应在90mmHg～100mmHg，不宜低于90mmHg［7］。因此，定期检测病人的尿蛋白，若出现蛋白尿，病人出现头晕、恶心呕吐等症状，则提示病人出现先兆子痫，则应对病人进行解痉治疗，首选硫酸镁，注意观察中毒症状，密切监测呼吸、尿量和膝腱反射。重视病人主诉，若病人有胸闷、气急、呼吸困难等症状，监测病人出入量的变化，限制输液速度，高度警惕心力衰竭的发生，护理时持续动态监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度（SpO2）的变化，在监测中如SpO2＜95%，及时鼻导管给氧，氧流量2L／min～5L／min，立即给予半卧位或双腿下垂端坐位。防止上呼吸道感染，避免饱食，防止便秘，术前检查和准备尽量安排床旁进行，减少孕妇活动，减轻心脏负担，以避免诱发心力衰竭。若病人出现意识、瞳孔等改变，应高度警惕脑血管意外的发生，一旦发生，遵医嘱合理使用降压药物及控制脑水肿的药物或进行急诊手术处理。本组2例病人发生先兆子痫，均发现及处理及时，病人病情未发生进展，1例病人发生心力衰竭行剖宫产术。

2.1.4 密切监测病人的胎心、胎动 对于孕18周以上的孕妇，密切监测病人的胎心、胎动，2h听胎心1次；对于孕34周以上的孕妇，每周采用胎心监护仪动态监测胎儿情况2次或3次，胎儿宫内窘迫、先兆子痫并发胎儿宫内生长受限或其他并发症时可引起胎儿储备减少和胎盘早剥，应加强自我监测，教会孕妇自数胎动，如12h胎动次数低于10次或低于自我监测胎动规律的50%时，需及时告知医护人员；每日吸氧2次，每次30min，可防止缺氧导致胎儿宫内窘迫；嘱孕妇尽量左侧卧位，有利于改善胎盘的血液循环；密切注意宫缩情况，教会孕妇自我监测宫缩，如有宫缩及时汇报医生。针对活动期病人，临床症状加重者需提前终止妊娠，应肌肉注射地塞米松。

2.1.5 用药护理 大动脉炎早期表现为动脉壁全层的非特异性炎症，随着病程的进展，炎症细胞和平滑肌细胞会迁移进入大动脉内膜，形成肉芽组织并局部增生，可伴有血栓形成。为预防血栓发生，部分病人需服用小剂量阿司匹林，但应在终止妊娠前1周停药。本组2例具有脑梗史的病人每日服用小剂量阿司匹林，告知病人药物的注意事项及用药反应。本组1例病人采用醋酸泼尼松1.25mg口服进行治疗，告知病人采用糖皮质激素治疗的注意事项及用药反应，包括对胃肠道的刺激，宜饭后服用，糖皮质激素可使骨脆性增加，宜增加钙剂的摄入；同时可引起向心性肥胖、高血糖、满月脸、低血钾等，应进食均衡的营养，以高蛋白饮食为主，多食富含钙、钾的食物及新鲜蔬菜、水果，妊娠期高血糖应将空腹血糖控制在3.33mmol／L～5.55mmol／L，餐后两小时血糖控制在4.44mmol／L～6.66 mmol／L，但血糖不应低于3.33mmol／L［8］。口服激素一定要遵照医嘱长期服用，不能自行减量和停药。服用激素后用清水漱口，以减少口咽部的激素沉积，减少局部副反应的发生。

2.1.6 心理护理 帮助孕妇保持良好心态、克服悲观失望的不良情绪，指导孕妇学会沉着冷静，自我控制情绪。心理因素及情绪变化会使体内儿茶酚胺释放增多，血压升高、心率增快、使病情加重。入院后病人既担心疾病和用药对胎儿的影响，又担心自己的身体状况能否顺利生产，母子能否平安，因此出现了焦虑和忧郁等情绪变化，应耐心倾听病人的诉说，通过肢体和非肢体语言表达关心和支持。

2.2 产后护理

2.2.1 分娩方式 本组产妇2例病情平稳自然分娩，1例因骨盆狭窄行剖宫产术，3例行急诊剖宫产术分娩。自然分娩时，需检测病人的血压状况，第二产程血压升高可能导致颅内出血，注意尽量缩短第二产程时间。胎儿娩出时血液循环重新分布，此时要严密监测孕妇的生命体征。选择剖宫产的病人可减少产程中宫缩及产妇屏气增加心脏负担引发心力衰竭的可能。麻醉方式采用连续硬膜外麻醉以降低周围血管阻力，减轻心脏负担。本组产妇均顺利度过分娩期。

2.2.2 产后严密动态监测宫缩及阴道出血和性质，及时发现产后出血 产后24h内应密切观察病人宫底的高度及宫缩强度，按压宫底时阴道出血的量及性质。30min按压宫底1次，若发现宫底软如橡皮袋，按摩子宫变硬或宫底上升而引流管出血减少时，则考虑宫腔内有积血影响子宫收缩，若阴道出血不随按压宫底而持续增多且血流不凝固，应考虑胎盘植入或残留、DIC，应立即进行抢救处理。若按压宫底，病人宫缩良好，但阴道继续出血，且为血凝块则考虑软产道损伤，积极进行损伤修补。观察病人的宫缩及出血量和性质对于病人病情的判断具有重要意义。为便于观察宫底高度，可用记号笔在宫底出划一横线，护士30min巡视1次，按压宫底，准确记录出血量。本组中无一例出现产后出血。

2.2.3 严密动态监测生命体征，控制高血压，预防脑出血及心力衰竭的发生 密切监测生命体征及意识变化，持续心电监护72h，尤其血压变化，每半小时测量血压1次，血压平稳后改为1h～2h测量1次，观察病人意识改变，两侧瞳孔是否等大，对光反射存在与否。本组无一例出现产后脑出血。产后予以持续低流量氧气吸入，腹部用腹带、砂袋加压，防止产后腹内压下降使回心血量突然增加引起心力衰竭。应准确记录24h出入量，控制输液滴速。本组中1例出现心力衰竭予以抗感染、利尿治疗后心力衰竭症状控制。

2.2.4 产后预防血栓的发生 妊娠期血液处于高凝状态，容易发生栓塞，注意观察四肢动脉搏动情况，同时注意观察皮肤的温度、颜色有无改变，肢体有无疼痛，防止发生动脉血栓及栓塞。

2.2.5 出院指导 处于稳定期病人则指导其母乳喂养，对于病情活动需要采用激素治疗及环磷酰胺治疗的病人不宜母乳喂养，应予生麦芽10g泡水，每天分次服用，芒硝500g，对半分开，用干毛巾包裹后外敷于两侧乳房，以帮助回奶。嘱病人少喝汤水，观察有无胀奶情况。病情控制产妇出院时指导其避免反复感染，流行性、传染性疾病的高发季节，大动脉炎病人应尽量避免到人群集中的公共场所，注意监测血压变化，定期产后检查。

3 小结

妊娠合并大动脉炎可导致严重的妊娠期高血压，胎儿生长受限、胎儿窘迫甚至危害母儿生命安全。在妊娠期评估疾病的活动性，及时发现病情变化及时治疗对于获得良好的妊娠结局具有重要意义。妊娠期应密切监测病人血压，识别先兆子痫发生，及时发现充血性心力衰竭和脑血管意外的发生；监测胎心变化，及时发现胎儿宫内窘迫，对于病情活动期产妇宜观察用药反应，嘱其不能自行减量和停药。产后严密动态监测生命体征，控制高血压，预防脑出血及心力衰竭的发生，及时观察下肢血栓的发生，同时对于活动期用阿司匹林病人产后高度关注产后出血的发生。

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