老年吞咽障碍病人携带胃管出院的家庭安全管理

老年吞咽障碍病人携带胃管出院的家庭安全管理

陈俊春，孔婵，孙丽凯

关键词：吞咽障碍；胃管；老年病人；家庭护理；安全管理

中图分类号：R473

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.24.046

文章编号：1009-6493(2015)08C-3055-02

基金项目湖北省自然科学基金项目，编号：2013CFB079；华中科技大学同济医学院附属同济医院基金项目。

作者简介陈俊春，主管护师，本科，单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院；孔婵、孙丽凯(通讯作者)单位：430030，华中科技大学同济医学院附属同济医院。

收稿日期：(2014-09-02；修回日期：2015-05-17)

随着年龄增长，老年人口、咽、食管部位的组织结构发生退行性改变，加之疾病、药物等因素的影响，老年人吞咽障碍的发生率高达32.5%[1]。吞咽障碍病人不能安全有效地把食物由口送入胃内，易产生误吸，从而引起反复的误吸性肺炎，造成病人进食恐惧，进而引起摄入不足，易致脱水、电解质紊乱和营养不良。针对吞咽障碍病人经口进食的高误吸危险及严重营养不良的高发率，留置胃管是现阶段解决吞咽障碍病人上述问题的最常见方法。老年病人病程较长，康复较慢，由于经济、社会、家庭等原因，通过一段时间住院治疗待病情稳定后，需携带胃管回家休养，但由于医疗体制限制、缺乏相关组织机构的管理及照顾者缺乏相关知识和技术，留置胃管病人的安全及家庭护理质量不能得到充分保证。因此，我科对2011年10月─2012年10月出院的35例老年吞咽障碍居家留置胃管病人实施了家庭护理干预，效果良好。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料35例病人中，男20例，女15例，年龄60岁～87岁，平均75.32岁，基础疾病包括脑卒中、帕金森氏病、食管癌、老年痴呆、糖尿病、高血压病、心脏病等。纳入标准：①意识清楚，出院前生命体征平稳；②采用Barthel指数[2]评估病人的生活自理能力，均不能自理，需要照顾；③愿意参与本研究。病人主要照顾者中，男19例，女16例，年龄39岁～56岁，平均49.53岁，82.86%的照顾者文化程度为初中及以下，高中及以上文化程度者仅占17.14%。88.57%的照顾者为陪护，11.43%照顾者为病人亲属。首先使用标准吞咽功能评价量表(SSA)[3]对病人进行吞咽功能的评定，根据SSA的评定结果，确定误吸风险等级，分数越高，误吸风险等级越高。35例病人SSA评分为32分～46分，确定为误吸风险Ⅳ级，发生误吸的危险性很大。让病人尝试经口进食，采用独立进食或辅助喂食方法，建立进食监测表，观察并详细记录病人进餐后的呼吸音、呼吸形态、是否存在呛咳、每次进食量和种类、进食后口腔残留食物的数量。SSA评分结合病人进食表现，决定停止经口进食，予留置胃管，选择14 F~16 F硅胶胃管，置管深度在传统45 cm~55 cm基础上再增加7 cm~10 cm。鼻饲液以家庭匀浆膳食为主，16例病人因消瘦或便秘，其饮食为家庭匀浆膳食结合肠内营养制剂。病人根据自身耐受情况、误吸风险与病情，可选择鼻胃管注射器推注每天4次或5次或重力间断滴注每天3次。住院22 d~56 d 后均带胃管出院 。

1.2家庭安全管理方法

1.2.1出院前阶段为每例即将携带胃管出院的病人建立出院随访档案，内容包括姓名、性别、年龄、疾病名称、病情记录、长期照顾者情况、置管时间和深度、建议更换时间、营养状态、喂养方法、出院时间及详细的家庭住址及联系方式。病人出院前1周，由责任护士统一对长期照顾者进行系统培训，包括理论培训和操作培训，鼓励病人参与其中。因照顾者文化程度多为初中及以下，培训方式选择宣传册、视频、图片等多媒体教学为主，使内容直观，通俗易懂。①理论培训，内容包括：鼻饲液的配制，鼻饲的方法、原则及注意事项，常见并发症的监测、预防和处理，留置胃管的护理，吞咽障碍的康复训练。同时还要告知病人和照顾者出现问题时，随时可联系医护人员。②操作培训，根据我院自制的鼻饲操作标准，对照顾者进行鼻饲操作的培训。重点要求：鼻饲操作者注意手卫生、鼻饲容器与环境的清洁与消毒、鼻饲液的合理安全配制；鼻饲前应先抽吸并观察胃内容物，若胃内容物为咖啡色可能是上消化道出血，应及时联系医护人员；若为鼻饲液，说明发生了胃潴留，应酌情减少鼻饲次数或量。 出院前3 d由护士对照顾者进行考核，考核有鼻饲操作及相关知识。护士针对考核中出现的问题，对其进行再次培训及考核，确保其在出院前能熟练地进行鼻饲操作，并掌握鼻饲护理的相关护理知识。

1.2.2出院后阶段

1.2.2.1出院随访病人出院后，对病人继续实施随访连续护理，由责任护士完成，根据病人的情况开展多种形式的随访工作，最大限度地发挥延续护理的作用，并协助制订个性化的家庭护理计划，使其明确家庭护理的重要性并自觉执行。①电话随访：出院后第1天、第7天、第14天、第30天进行电话随访并做好记录，以后视病人具体情况进行不定期随访。②家庭访视：出院3 d内至少进行1次家庭随访，出院1周后再随访1次，对其适当指导，鼓励继续家庭鼻饲。由于肠内营养支持相对较安全，在病人及照顾者逐渐熟悉各种操作后，可以适当延长随访的周期，改为每月1次。在确认病人家庭鼻饲无问题且病情稳定时，随访可改至半年1次。对特殊情况，如胃管脱管、堵塞或需更换胃管等随时进行家庭随访；随访内容包括疾病情况、营养状况、喂养量是否足够以及病人的精神心理状况、活动、睡眠情况及家属的态度等。针对卧床病人，要了解其有无便秘、胃潴留等，并给予预防指导。告知病人及家属对鼻饲护理中存在的问题，可随时进行各种方式的咨询，并协助解决。护士将每次随访的情况记录在随访登记本，为下次随访提供依据。每次随访要对病人做阶段性评估，看其是否适合继续营养支持。当病情发生变化时应入院治疗。对部分吞咽障碍逐步恢复，能经口进食病人要进行饮食指导。本组有5例病人经过康复训练，拔除胃管后恢复经口进食，指导其进食以半流质为主，以高蛋白、高维生素、易消化且有适当黏性、不易松散的食物最佳。

1.2.2.2心理、家庭及社会支持吞咽障碍留置胃管病人有不同程度的生活自理能力下降，需要人照料，且病人治疗时间较长、经济负担重，易产生负面情绪。医护人员要在满足病人生理需要的同时注重心理护理，多给病人正面的暗示，讲解治疗成功的病例，帮助其树立信心，同时鼓励家属多关心病人。社区护理是解决院外鼻饲病人相关问题的重要途径。条件允许者，出院后建议其与社区护理人员联系，由社区护理人员定时上门随访进行必要的护理干预。同时医护人员向社区医疗机构提供病人信息并进行相关指导，当病人出现异常情况，电话和家庭访视无法实现时，可由社区医疗机构卫生人员协助解决。

2结果

35例病人中，2例病人在1年内死于原发疾病，5例病人恢复经口进食，所有病人在置管期间均未发生管道滑脱、堵塞，无腹泻、严重便秘及营养不良等并发症发生，无一例病人因肺部感染住院治疗。

3讨论

携带胃管的病人出院后，失去了医护人员的治疗和护理，一般由照顾者进行管道护理，但由于照顾者医学知识的缺乏，很难实施正确的护理[4]，出院后连续护理由专业的医护人员对病人进行出院后跟踪随访，随访可满足病人及照顾者对连续、专业的护理指导的需要，使其在出院后康复期间仍能延续医院的治疗效果和医疗服务，确保其护理的正确性与延续性。有研究显示，90%的病人希望在院内得到护理人员的培训[5]，家庭安全管理方式注重了病人出院前的健康教育，包括教会病人及家庭照顾者如何妥善固定管道、常见原因及解决方法、出现并发症应立即就诊等，提高了照顾者的整体护理水平，也进一步提高了居家老年留置胃管病人的生活质量[6]。有效防止并发症是胃肠内营养的成败之一，改进置管深度及固定方式可有效减少反流、误吸、脱管等并发症的发生[7]。有研究表明，鼻胃管置入深度与反流有着密切联系，深度越浅越易造成反流和误吸,增加置管深度，使胃管的3个侧孔全部进入胃腔，能有效减少鼻饲反流[8]，因此，本研究的置管深度在传统45 cm~55 cm基础上再增加了7 cm~10 cm，最大程度的减轻了食物的反流。留置胃管进行营养支持是解决吞咽障碍病人营养状况的重要途径，营养支持是一种个体化方案，在加强鼻饲技术、胃管护理的同时，要根据病人的疾病、饮食习惯提供饮食护理。如脑卒中病人，因其自主神经功能紊乱，消化功能减弱，鼻饲初期给予清淡、易消化的流食，待适应后再增加蛋白质及热量的摄入。对于10例合并糖尿病的病人，强调血糖控制的重要性，使用肠内营养制剂者应尽量选择糖尿病适用型，家庭匀浆膳则要根据食品交换分类表中的等值食品交换来配制。因糖尿病病人要避免过量过快供给糖类，其鼻饲方式选择重力间断缓慢滴注。食管癌病人由于肿瘤的消耗较大，饮食要营养丰富，以高蛋白、高维生素、高热量食物为宜，少食多餐。对于生活完全不能自理的4例长期卧床病人，在其饮食中添加高纤维性肠内营养制剂。

4小结

对老年吞咽障碍留置胃管病人及照顾者给予出院前的培训、出院后的延续随访以及提供心理、社会支持，对病人的家庭护理质量的提高起到了很大帮助。但依据我国国情，应发挥社区护理的作用，将居家护理托付给社区管理，加强社区护理人员的规范化培训，以提高携带胃管出院病人的家庭护理质量，促进护理事业的发展。

参考文献：

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[2]Calcagno P,Ruoppolo G,Grasso MG,etal.Dysphagia in multiple sclerosis:Prevalence and prognostic factors[J].Aeta Neurol Scand，2002,105:40-43.

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[4]贺进英，王延安，王云鹏．对出院患者进行回访的做法与效果[J]．护理管理杂志，2006，6(5)：58-59．

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[7]仝玲，吴娟娟，钱小洁.胃管固定方法的改进[J].护理学杂志，2012,27(8):61.

[8]王丽娟，程云.鼻饲患者胃潴留研究进展[J].护理学杂志，2013,28(10)：94-97.

(本文编辑崔晓芳)