中国慢性病防治管理体制的变迁及评价

单大圣

（国务院发展研究中心，北京 100010）

● 卫生政策与改革 ●

中国慢性病防治管理体制的变迁及评价

单大圣

（国务院发展研究中心，北京 100010）

经过多年的改革和建设，中国已经形成了比较系统的慢性病防治体制机制，慢性病防治政策体系已经初步建立，机构网络初步形成，慢性病防治不同环节的管理职能逐步健全。但慢性病防治工作在实际运行中还存在一些突出问题，建议建立高层次的领导机构，统筹慢性病综合防治管理工作，建立健全综合性的预防保健体系，加强部门机构之间的协调，形成全社会共同参与慢性病防治的合力。

慢性病；管理体制；部门协调

慢性病防治事业是中国医疗卫生事业的重要组成部分。党和政府历来高度关注慢性病对国民健康和经济社会发展带来的挑战，并采取了一系列有针对性的政策措施。围绕慢性病防治工作，在不同时期形成了适应不同制度模式的管理体制，很值得总结和研究。

1 慢性病防治管理体制的历史沿革

慢性病防治与传染病防治、妇幼保健等同属于公共卫生范畴。由于所处经济社会发展阶段的不同，中国在不同历史时期对包括慢性病防治在内的各类公共卫生项目的干预重点存在着一些差异。建国初期，由于主要面临着极其严峻的传染病疫情形势，控制重大传染病的流行始终是卫生工作的重中之重。1953年政务院第167次会议批准，在全国各省、自治区、直辖市以及地(市)、县(旗、区)普遍建立卫生防疫站，其职能是实施预防性、经常性卫生监督和传染病管理。与此同时，预防保健工作也得到了高度重视，根据周恩来总理关于“扩大预防，以医院为中心指导地方和工矿的卫生预防工作”的指示精神，医疗机构把预防疾病作为重要任务之一，县以上医院建立了预防保健科，乡卫生院建立了卫生防疫组。因为历史的原因，建国后我国卫生防疫和预防保健体系发展一度出现了一些挫折和反复，三年自然灾害期间曾经将卫生防疫站、专科防治所与卫生行政机构、医疗保健机构合并为所谓的“三合一”、“四合一”，使大批防疫机构工作停顿，后又恢复。文化大革命期间卫生防疫防治机构遭到批判否定、取消、合并[1]。但由于我们确立了“预防为主”和“人人健康”的卫生观，卫生系统从封闭变为开放系统，以“人人享有卫生保健”为目标，将预防、保健、医疗、康复结合成一个整体进行系统综合操作[2]，所以卫生防疫和预防保健工作整体上没有受到根本影响。

除公共卫生体系外，普通劳动者及广大城乡居民的一般疾病通过医疗保障制度解决。当时的医疗保障制度除了具有保障基本医疗服务的功能外，还具有预防保健等功能。新中国成立后不久，就在城镇建立了以职工为中心的医疗保障制度，包括劳保医疗制度和公费医疗制度。劳保医疗经费由企业自行管理，企业根据国家规定制定劳保医疗政策，并自行组织实施。一些有条件的企业建立了医务室、保健站，还有一些产业及少数大型企业建立了职工医院；市、区县和街道普遍设有三个层次的医院。职工就医，一般先在指定的企业医务室、保健站或到企业附近的街道医院(曾称联合诊所、地段医院)诊治，经过单位批准方可转院和报销医药费。企业自建的医院或卫生所、行政事业单位建立的公费医疗门诊部和公费医疗医院，均同时提供医疗服务和预防保健服务，这在疾病早期治疗、预防保健、健康方面发挥着重要作用。农村则在人民公社体制下按照互助共济的原则建立起了合作医疗制度。合作医疗是由农村集体经济组织和社员共同筹资举办的医疗消费上的社区合作组织，由生产大队集体筹资，依托大队卫生室提供医疗和预防保健服务，并控制医疗费用的收支平衡，具有预付保健组织的特点。

总的来看，在计划经济时期，由于经济社会发展所处阶段的制约以及由此决定的城乡居民疾病谱特征，慢性病防治问题还没有作为一个整体进入到卫生和医疗保障工作的视野中，但当时针对卫生防疫和预防保健的管理机构已经全面覆盖，为后来全面开展慢性病防治奠定了组织基础。改革开放以后，首先是卫生防疫体系得以恢复与发展。1982年为提高全国卫生防疫工作水平，卫生部成立了国家预防医学中心(1985年改为预防医学科学院)。与此同时，随着经济发展和人民生活水平提高，疾病谱发生了深刻变化，糖尿病、肿瘤、高血压等慢性非传染疾病逐渐开始被认识，全社会开始采取了相应的防治政策措施。

20世纪90年代中期，根据我国社会疾病谱和公共卫生服务需求变化以及世界卫生组织对作为公共卫生问题的非传染性慢性病的重视和关注，我国开始把传统的公共卫生单纯的应对传染性疾病的概念，扩展到非传染性慢性病领域(包括伤害和精神卫生领域)，并用“疾病预防控制”的概念替代传统的“卫生防疫”概念。2001年4月卫生部出台了《关于疾病预防控制体制改革的指导意见》，提出将分散在有关卫生事业单位中的疾病预防控制和公共卫生技术管理和服务职能相对集中起来，由集疾病预防与控制、监测检验与评价、健康教育与促进、应用研究与指导、技术管理与服务为一体的疾病预防控制体系统一行使。2001年在原预防医学科学院的基础上成立了中国疾病预防控制中心（CDC），国家、省、地、县四级疾病预防控制体系初步形成，并承担着慢性非传染性疾病的监测、报告、研究、评估以及健康教育与健康促进等职责[3]。需要指出的是，为弥补财政投入的不足，这一时期疾病预防控制机构的补偿形式逐步从单一的政府财政拨款变成“财政投入和有偿服务收费”两种补偿形式，给疾病预防及慢性病防治工作带来了不利的影响，这种情况直到2003年非典后才有所改观。

随着医药卫生体制改革的深入，慢性病防治工作也开始向纵深全面推进。1996年卫生部出台的《中国非传染性疾病控制规划》，提出发展以社区为基础、多因素干预、防治结合的慢性病防治体系，标志着中国开始了慢性病社区综合防治的探索[4]。1997年卫生部疾病控制司在全国范围内确立了32个慢病综合防治社区示范点，逐步普及了高血压和糖尿病社区防治、烟草控制、死因监测、伤害监测、口腔健康教育等慢性非传染性疾病项目。2006年《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》提出调整疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构的职能，适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担。

进入新世纪以来，随着医疗保障制度的快速推进，医疗保障逐步成为卫生筹资的重要组成部分。在完善城镇职工基本医疗保险过程中，将慢病社区综合防治中的基本医疗服务项目纳入医疗保险支付范围，引导参保人员公平享受社区卫生服务机构面向辖区居民提供的健康教育、健康检查、预防保健、建立健康档案以及慢性病和精神病社区管理等公共卫生服务，一些地方还将糖尿病、高血压等纳入门诊特殊病种中由统筹基金支付。城镇居民基本医疗保险门诊统筹，也从慢性病发生较多的老年人起步，从群众反映负担较大的多发病、慢性病做起。在推进基本公共卫生服务均等化过程中，通过实施国家基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目，对城乡居民健康问题实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制主要慢性病。2010年3月24日，卫生部发布《全国慢性病预防控制工作规范》，对卫生行政部门、疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院等开展的慢性病防控工作进行规范，标志着我国慢性病防治工作逐步走向科学化、规范化的轨道。

2 慢性病防治管理体制的现状及主要进展

在现行卫生管理体制中，卫生行政部门、疾病控制机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院以及健康教育与健康促进机构等分别履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务。卫生行政部门负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调；各级疾控机构分级负责辖区慢性病监测和干预工作；各级专病防治机构或是指定专科/综合医院承担本地区慢性病的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作；基层医疗卫生机构在上级疾病预防控制机构的管理指导下，承担基层疾病预防控制工作；各级医院做好慢性病健康教育和知识宣传以及对辖区基层医疗卫生机构的业务指导等；各级医疗保险经办机构对慢性疾病及相关治疗项目的费用支付进行资格认定和审批。总的来看，改革开放后慢性病防治管理体制明显朝着更加科学化、规范化的方向发展，主要有以下进展。

2.1 慢性病防治政策体系初步建立

改革开放以来，我国慢性病防治政策从无到有，政府有关部门制定了《慢病社区卫生服务指导意见》、《全国慢性非传染性疾病综合防治暂行规定》、《中国血脂异常防治指南》、《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》、《糖尿病社区综合防治方案》、《中国肿瘤登记试行规范》、《中国常见恶性肿瘤诊治规范》、《肿瘤专科医院分级管理标准》、《肿瘤医院等级评审标准》，如果加上散见于卫生与医疗保障及相关领域中涉及到慢性病防治的政策文件，完整的慢性病防治政策体系已经初步建立，为开展慢性病防治工作提供了政策支撑。

2.2 慢性病防治机构网络初步形成

在涉及慢性病防治的诸多机构中，既有行政管理机构，也有社会事业单位，还有群众自治组织和商业化组织；既有中央一层的宏观指导机构，也有最基层的执行机构。慢性病防治已经不是哪一个部门或者哪一个机构的事情，而是全社会的共同责任，慢性病防治网络不仅仅局限于专业机构，而是向城乡居民的日常生活领域（学校、社区、家庭）延伸。一个横向到边、纵向到底的慢性病防治机构网络初步形成，基本上能够承担全社会不同成员的慢性病防治责任，从机构设置上已经实现了对慢性病防治的全覆盖。

2.3 慢性病防治不同环节的管理职能逐步健全

慢性病的防治与管理是长期的，甚至是终身的，涉及到多个环节和不同的治疗周期，是一项十分复杂的系统工程。一般认为，慢性病的控制策略应从控制发病、治愈疾病或减少并发症、促进康复、缓解症状和提高生存质量等5个方面入手[5]。中国从开始关注慢性病防治起，即逐步加强对慢性病的综合研究，克服了部门业务上的局限，政策、标准、规划的制定更加精细化，目前在慢性病防治的不同环节均已经有相应的机构承担着管理职责，完整的慢性病防治职能体系初步建立。

3 慢性病防治管理体制急需解决的问题

在肯定成绩的同时也要看到，慢性病防治还存在一些迫切需要解决的问题，其中有一些是体制性问题，必须引起关注。

3.1 增强慢性病防治的综合性

我国总体上已经确立了慢性病综合防治的原则，但尚停留在理念层面。多年的工作实践也形成了一种固定的认识，以至于相当多的人认为慢性病防治工作只是卫生部门的事，慢性病防治以医学措施为主，较少考虑政策、法律、经济、环境手段，其它部门没有动力参与慢性病防治工作，责任相对淡化，统筹协调的力度较小，造成与慢性病防治相关的管理环节被人为的割裂，直接影响了慢性病防治的整体效果。

3.2 明确慢性病防治的工作机制

中国慢性病防治工作开始逐步走上法制化、规范化的轨道，但受各方面因素的制约，慢性病防治中的职责划分仍然存在较多的弊端。各地虽然加强了公共卫生体系建设（包括防疫站、疾病控制中心、各种专病防治机构、健康教育机构等），但机构设置、人员编制等方面的政策还不够明确，疾病预防控制机构履行职能不到位[6]。社区卫生服务机构缺乏主动提供慢病预防保健服务的动力，转而将工作重点放在与医院抢病人。全社会的健康教育等还没有形成制度化的工作机制，这些都需要改革和完善。

3.3 加强慢性病防治中的部门和机构协调

首先，卫生与社保部门在管理方面存在认识分歧。社保部门认为社区卫生服务根本达不到定点资格，原因是卫生部门过分关注大医院发展忽视社区卫生服务，卫生部门反过来说这是社保部门不支持的结果。其次，卫生系统内部协调困难。在实践中，医疗机构管救治，疾控机构管预防的认识是根深蒂固的，直接导致了医防严重分离，不利于慢性病防治的一体化。再次，慢性病防治的集中管理要求与属地化的卫生管理体制存在矛盾。

3.4 慢性病防治各运行环节的衔接不畅

目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象。卫生保健系统的防治职能相互分割的卫生管理模式使处于高危状态和有健康需求的人处在防与治的真空地带，形成较大的隐患。医疗保险管理机构在推进慢病社区综合防治存在着一定的困难，而且现有的政策还仅仅限于慢性病门诊“特种疾病”报销，实际上只是让社区卫生服务机构履行医院门诊的职能，弱化了综合防治职能。沟通基层医疗机构与医院的“守门人”制度和“双向转诊”制度尚未建立，是构成上述问题的主要原因。

4 进一步完善慢性病防治管理体制的政策建议

中国已经进入慢性病高发、频发的阶段，慢性病致病原因及经济社会影响都较为复杂。工业化、城镇化、人口老龄化、疾病谱变化和生态环境变化等，都给慢性病防治带来了新的挑战。值得欣慰的是，中国从2005年以来开始启动新一轮的医药卫生体制改革，为慢性病防治工作提供了很好的契机。从医药卫生体制的整体出发推进改革有利于我们从宏观上统筹谋划慢性病防治工作。慢性病防治与卫生和医疗保障体系直接相关，慢性病防治的管理体制必须在卫生与医疗保障管理体制的整体框架中设计。根据我国卫生与医疗保障管理体制的发展趋势以及慢性病防治的基本要求，这里就完善慢性病防治管理体制改革提出如下政策建议。

4.1 建立高层次的慢性病防治领导小组机制

为协调推进慢性病防治工作，应建立包括卫生、社保、财政、发展改革、宣传、教育等部门为成员单位的慢性病防治领导小组（以卫生部门为主），由政府分管领导任组长，负责制定慢性病防治的总体规划，协调各个部门之间的关系。在基层建立稳定的慢性病防治领导体制和工作机制，可以考虑成立由社区卫生服务中心、居民委员会（村民委员会）、辖区居民等相关机构和人员参加的慢性病防治领导小组，定期召开慢病领导小组会议。可以依托各级卫生部门（以疾病控制中心和专病机构为主，包括各级医疗机构）成立慢性病防治技术小组，负责本区域内慢性病防治规划与目标的具体实施，组织协调慢性病防治管理机构与辖区医院、社区卫生服务中心之间的慢性病管理工作，建立健全慢性病防治管理网络。

4.2 建立综合性的预防保健体系

建立适应慢性病防治需要、分工明确、布局合理、衔接顺畅的疾病预防控制机构体系，各级疾病预防控制机构，应尽快设立职责明确、功能到位的慢性病防治科室，加强慢性病防治在疾病预防控制整体工作中的力度。应将分散在疾病控制、妇幼保健、卫生应急、爱国卫生、精神卫生等部门的健康教育职能集中起来，由健康教育机构统一行使，真正对健康教育工作负责。可以考虑在适当的时候，根据致病原因和技术路线等因素的筛选，将专病防治机构进行整合，也可与疾病预防控制机构合并，整合机构的技术力量。

4.3 构建医疗机构之间在慢性病防治中的衔接机制

疾病预防控制机构在慢性病防治中应该发挥好组织协调、技术指导等作用。要进一步将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点医疗机构的范围，引导参保人员充分利用社区卫生服务,可实行慢性病专病定点制度，即授予定点医疗机构向医疗保险参保人员提供某种特殊慢性病的诊断、治疗以及健康管理服务。要建立社区卫生服务机构与医院之间的分级治疗和转诊制度。一个可能的选择是在城市由大型综合性医院开办社区卫生服务机构，形成大型医院与社区卫生服务机构的联合体或医疗服务集团，双向转诊机制由机构（集团）内部确定。在农村,建议加快实施乡村卫生服务管理一体化，所谓乡村卫生服务管理一体化，即在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。

4.4 鼓励社会力量和个人共同参与慢性病防治工作

某些慢性病发病与饮食结构和行为方式密切相关，但改变不良生活方式和膳食结构是一个艰巨、长期的过程。要进一步加强国民健康教育，提高国民对慢性疾病的知晓率和自我保健意识，促使个体或群体改变不利于健康的行为生活方式。要积极发挥爱国卫生运动委员会等群众性卫生组织作用,共同服务于国民健康状况的改善。值得注意的是，开展以控制体重、改善血脂异常、控制糖尿病并发症、控制高血压为目标的健康管理服务，是当前以及今后相当长一个时期的主要重点。从未来发展看，这方面的需求会随着人们生活水平的不断提高而迅速上涨，并形成巨大的服务需求群体，应鼓励商业化健康管理机构提供慢性病防治服务，同时加强监管。

[1] 戴志澄.中国卫生防疫体系五十年回顾—纪念卫生防疫体系建立50周年[J].中国公共卫生管理,2003,(5):377-378.

[2] 张自宽.中国农村卫生发展道路的回顾与展望——为纪念建国50周年而作[J].中国农村卫生事业管理,1999,(9):3-5.

[3] 卫生部.中国卫生改革开放30年专题[EB/OL].http://www.moh. gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/s9424/in dex.htm.

[4] 武瑞雪,刘 宝.中国慢性非传染性疾病社区防治的发展及经验启示[J].中国卫生事业管理,2007,(10):706-708.

[5] 杨功焕.健康模式转变与中国慢性病控制策略[J].中国慢性病预防与控制,2001,(9):145-148.

[6] 于竞进.中国疾病预防控制体系的困境和改革要求[J].中国公共卫生管理,2007,(2):96-98.

（本文编辑：张永光）

Changes and evaluation on management system of China’s chronic disease Prevention

SHAN Da-shen
(Development Research Center of the State Council, Beijing 100010)

After years of institution building, China has established a comprehensive management system of chronic disease prevention, and the policy system and organizational structure have initially taken shape and perform their functions well. But there are still some problems in their actual operation. It is thus suggested that set up a central agency in charge of the management of chronic disease prevention, establish and perfect comprehensive prevention and healthcare system. Strengthen the departments’coordination, and societal participation should be encouraged.

chronic disease, administrative system, organizational coordination

R-1

：A

：1003-2800（2015）02-0065-04

2014-08-05

单大圣（1984-），男，湖北黄梅人，博士，助理研究员，主要从事社会建设和社会管理方面的研究。