创伤者认知评价的研究进展及相关启示

尹秋馨 徐晓燕 林颖超 李颖 郑真 刘晓虹

（1.第二军医大学护理学院，上海200433；2.南京市秦淮区朝天宫社区卫生服务中心，江苏 南京210001；

3.南京市秦淮区止马营卫生服务中心，江苏 南京210001；4.解放军第454医院，江苏 南京210002）

车祸、工伤、重大疾病等创伤性事件，以其突发性、不可预见性和后果严重等特点，不仅造成创伤者躯体及功能的损伤或障碍，且引发其认知、情绪、行为等异常；其中尤以意外创伤者认知不当所致心理残障为此类人群身心康复的最大阻碍，甚至给其家庭、社会造成重负。鉴于Tedeschi等提出“认知评价是促使经历创伤性事件的个体实现积极心理调适（如创伤后成长）的重要心理机制”［1-2］，已有更多研究关注创伤者的认知评价。认知评价是一个过程，与个体及其所处环境、所拥有资源或个人需求有关，对个体的情绪体验起关键作用。个体是否面临困境，取决其怎样看待所遭遇的事件。认知评价有3种具体形式：（1）初级评价：个体主观感知到创伤事件对其的威胁。（2）次级评价：个体发现已有资源无法妥善处理该事件时即处于创伤事件所致困境中。（3）再评价：指个体再评价自己的情绪、行为反应的有效性和适宜性。通常，拥有充足资源者对创伤事件初级评价时感知到的威胁较小，其次级评价时即体现较高的自我效能，较适应的再评价则是其对整个创伤事件的反馈性行为［3-5］。本文综述创伤者认知评价的国内外相关研究，以期为深入开展创伤者创伤后成长等适应性认知评价的干预研究提供借鉴与帮助。

1 认知评价的测评工具研究

1.1 创伤后认知量表（Posttraumatic Cognitions Inventory，PTCI）［6，7］该 量 表 主 要 用 于 遭 受 创 伤事件的人群，其公认程度较高，已被多国学者广泛运用于跨文化、本土化的认知评价研究［8］，如荷兰［9］、中国台湾［10］、以色列［11］、巴 西［12］、土耳其［13］等。该量表共33个条目，分3个分量表：即消极的自我评价（21条目）、消极的世界观（7条目）、与创伤有关的自 责 感（5 条 目），采 用Likert7 级 评 分 法 计 分，1 为“完全不同意”，7 为“完全同意”。PTCI总量表的Cronbach’sα为0.97，3个分量表的Cronbach’sα分别为0.97（消极的自我评价）、0.88（消极的世界观）、0.86（与创伤有关的自责感）。但Louise Field等［14］使用该量表所报告3个分量表的Cronbach’s α略低，分别为0.83、0.83、0.70。

1.2 生活事件评价量表（Appraisal of Life Events Scale，ALE）［15］该量表由Ferguson E 等编制，主要用于脊髓损伤人群［16］，让个体以形容词描述，反思目前所经历生活应激事件对自身的影响。ALE共16个条目，涵 盖3 个维度：（1）威胁（6 条目，如“恐惧的”）。（2）挑战（6条目，如“兴奋的”）。（3）丧失（4条目，如“沮丧的”）。均采用Likert 6 级评分法计分，0为“一点也不”，5为“非常”。得分范围：威胁、挑战均为0～30分，丧失为0～20分，得分越高，表明个体对威胁、挑战、丧失的评价程度越高。该量表的结构效度较好，威胁、挑战、丧失3 个维度的Cronbach’sα分别为0.82、0.87、0.75；希腊版量表的内部一致性较好，其Cronbach’sα=0.77～0.90［17］。

1.3 健康相关的认知评价量表（The Cognitive Appraisal of Health Scale，CAHS）［18］该 量 表 由Kessler等编制，主要用于个体遭受应激或与健康相关事件时认知的初级、次级评价，共计28个条目，分为威胁、挑战、良性／不相关、伤害／丧失4个分量表，采用Likert 5级评分法计分，1为“非常不同意”，5为“非常同意”，得分越高表示越认同量表中的各条目。该量表内部一致性较好，Cronbach’sα分别为0.85、0.76、0.78、0.88，目前主要用于癌症人群的认知评价［19，20］。

2 认知评价的相关影响因素

此类研究除研发量化评估个体遭遇创伤事件时认知评价的工具，研究者更关注个体认知评价的影响因素，以籍此为引导个体的适应性认知评价及其制定干预对策提供依据。

2.1 人口学变量 相关研究显示，个体的认知评价倾向受到多种人口学因素的影响，如Tolin等［21］研究发现，女性更倾向于消极的认知评价；Kennedy等［22］对226名脊髓损伤者所做纵向研究发现，与英国人相比，瑞士人很少将其经历的创伤性事件视为“丧失”，而更多视为“挑战”；Sally Kaiser等［23］对10名脊髓损伤者的质性访谈资料分析表明，不同社会角色的伤者对创伤事件的认知评价不同，且对其预后的期待也不同。如单身的年轻伤者，其认知评价侧重如何重建新的人际关系；而为人父母的伤者，其认知评价则侧重其照顾家庭及孩子的能力。

2.2 认知评价风格 此指伤者可因其认知评价风格不同，体验到不同的情绪。如Griffiths等［24］对6名脊髓损伤者的质性访谈发现，运用威胁性评价方式的伤者体验到的消极情绪较多；运用挑战性评价方式的伤者体验到的消极情绪较少，更易认可成长、韧性、坚决等信念。Karin Elsesser等［25］对经历过创伤事件的个体（44名）和未经历过创伤事件的个体（27名）分别进行结构性访谈后发现，两组个体创伤后的认知评价与其创伤刺激积极相关，其中消极的世界观与抑郁呈正相关。John M 等［26］对648名经历伊拉克战争士兵的心理韧性所做横断面调查显示，他们丧失、威胁的认知评价与其积极的心理能量呈负相关，挑战的认知评价则与积极的心理能量呈正相关。Silvia M 等［27］对57名乳腺癌患者及其配偶的认知评价匹配程度的横断面调查发现，患者的心理障碍与其“威胁、伤害／丧失”的认知评价方式呈正相关，与其“挑战”的认知评价方式呈负相关。

2.3 重新评价 Eric等［28］的研究提示，认知评价是一个动态的过程，即个体对威胁性事件的反应随着环境、信息的改变而改变，从而启动其重新评价的过程，经过重新解释，可将最初评价的威胁性事件视为良性事件。Miyake A 等［29］研究指出，认知评价是个体转换认知的一种能力，即对刺激事件的反应进行编码，编成认知陈述，并重构相关过程以适应环境的变化。Suzanne C 等［30］对66名白血病患者的纵向调查则表明，伤者通过评价或重新调整自己看待事物的角度，有助其提升创伤后成长的水平。董超群［31］等对经历意外创伤事件伤者自我表露的干预研究发现，积极的重新评价在其自我表露与创伤后成长间起完全中介作用，表明伤者对其创伤事件做积极重新评价时，可使之进一步意识到原本拥有资源可应对其创伤事件，看到更强大的自我和新的可能性，有助其实现创伤后成长。

此外，有研究［32］指出，个体认知评价的影响因素还涉及其自发性的专注力，通过训练个体的专注力，可增强个体面临急性应激事件时的积极重评能力，故专注力被视为认知评价促进个体创伤后成长的中介因素。

3 相关启示

尽管笔者广泛查阅文献、试图聚焦意外创伤者认知评价所得研究报告不多，但仍可从创伤者认知评价的国内外相关研究中获得些许启示。

3.1 研发意外创伤者认知评价的测评工具 鉴于上述认知评价的测评工具尚不足以评估意外创伤者的积极认知评价，如创伤后认知评价量表的运用范围较广，生活事件评价量表主要用于脊髓损伤人群，但二者均侧重个体的消极认知评价；健康相关的认知评价量表主要用于癌症人群，对意外创伤者的针对性或不足。笔者以为，鉴于认知评价对意外创伤者心理调适过程的重要作用，亟需研发适用于意外创伤人群、关注其积极认知评价的测评工具，以了解意外创伤者创伤后的认知评价状况、为引导其积极认知评价的临床干预提供可靠依据。

3.2 关注意外创伤者认知评价的影响因素 析出意外创伤者认知评价的影响因素，是为其构建认知干预模式的重要依据。但相关文献甚少，意外创伤者认知评价的影响因素及其作用程度尚不明确。笔者认为，意外创伤者认知评价的横断面研究应更多关注其影响因素，尤其是“积极的重新评价”、“个体专注力”等促进意外创伤者创伤后成长的中介因素，据其形成的干预策略，或可积极引导意外创伤者的合理认知，有助其提升创伤后成长水平、达成创伤后身心康复的适宜状态。

3.3 拓展意外创伤者认知评价的纵向研究 基于意外创伤者在其不同创伤阶段的认知评价不同，拓展相关的纵向研究，有助于掌握其创伤各阶段的认知评价特点，并据其拟定相应的干预策略及效用评价指标。动态观察意外创伤者认知评价的风格、内容及与其创伤后成长的关系；纵向分析意外创伤者创伤后认知评价的变化规律，将其作为评判伤者个体认知评价状况或相应干预效用的参考指标，或可为构建意外创伤者认知评价的临床心理干预模式提供可靠依据。

3.4 创新意外创伤者认知评价的干预模式 上述若干启示所提及意外创伤者认知评价的评估、影响因素、动态进程以及最终的落脚点只有一个，就是在缺少前车之鉴的背景下，创新意外创伤者认知评价的干预模式。虽有研究已尝试对意外创伤者实施团体心理干预，却鲜见此类人群创伤后认知评价的干预研究报告。基于“个体的认知评价可经引导加以改变”已是不争的事实，针对意外创伤者认知评价所构建的心理干预模式将具有积极的实践意义，或许有望减少意外创伤者因严重心理残障所致创伤后身心康复受阻，进而减轻其创伤后消极认知评价或显著适应不良事件所致家庭、社会的重负。

［1］ Tedeschi RG，Calhoun LG.Posttraumatic growth：conceptual foundations and empirical evidence［J］.Psychological Inquiry，2004，15（1）：1-18.

［2］ Joseph S，Linley PA.Positive psychological perspectives on posttraumatic stress：an integrative psychosocial framework［M］//Joseph S，Linley PA editors.Trauma，recovery，and growth：positive psychological perspective on posttraumatic stress.Hoboken，NJ：John Wiley，2008.

［3］ Lazarus R，Folkman S.Stress，appraisal and coping［M］.Springer Pub Co，1984.

［4］ Lazarus R.Theory-based stress measurement［J］.Psychological Inquiry，1990，1（1）：3-13.

［5］ Lazarus RS.Coping theory and research：past，present，and future［J］.Psychosom Med，1993，55（3）：234-247.

［6］ Foa EB，Ehlers A，Clark DM，et al.The Posttraumatic Cognitions Inventory（PTCI）：development and validation［J］.Psychol Assess，1999，11（3）：303-314.

［7］ Beck JG，Coffey SF，Palyo SA，et al.Psychometric Properties of the Posttraumatic Cognitions Inventory（PTCI）：a replication with motor vehicle accident survivors［J］.Psychol Assess，2004，16（3）：289-298.

［8］ Startup M，Makgekgenene L，Webster R.The role of selfblame for trauma as assessed by the Posttraumatic Cognitions Inventory：a self-protective cognition？［J］.Behav Res Ther，2007，45（2）：395-403.

［9］ van Emmerik AA，Schoorl M，Emmelkamp PM，et al.Psychometric evaluation of the Dutch version of the posttraumatic cognitions inventory［J］.Behav Res Ther，2006，44（7）：1053-1065.

［10］ Yi-Jen Su，Sue-Huei Chen.The posttraumatic cognitions inventory-Chinese revised：validation and refinement with a traumatized college sample in Taiwan［J］.J Anxiety Disord，2008，22（7）：1110-1119.

［11］ Daie-Gabai A，Aderka IM，Allon-Schindel I，et al.Posttraumatic Cognitions Inventory（PTCI）：psychometric properties and gender differences in an Israeli sample［J］.J Anxiety Disord，2011，25（2）：266-271.

［12］ Sbardelloto G，Schaefer LS，Justo AR，et al.Adaptation and content validation of the Brazilian version of the Posttraumatic Cognitions Inventory［J］.Rev Saude Publica.2013，47（2）：326-334.

［13］ Gulec Mustafa，Kalafat Temel，Boysan Murat.Psychometric Properties of the Turkish version of Posttraumatic Cognitions Inventory in a Non-Clinical Sample［J］.Noropsikiyatri Arsiviarchives of Neuropsychiatry，2013，50（2）：147-153.

［14］ Field EL，Norman P，Barton J.Cross-sectional and prospective associations between cognitive appraisals and posttraumatic stress disorder symptoms following stroke［J］.Behav Res Ther 2008，46（1）：62-70.

［15］ Ferguson E，Matthews G，Cox T.The Appraisal of Life Events（ALE）scale：Reliability and validity［J］.Br J Health Psychol，1999，4（2）：97-116.

［16］ Kennedy P，Lude P，Taylor N.Quality of life，social participation，appraisals and coping post spinal cord injury：a review of four community samples［J］.Spinal Cord，2006，44（2）：95-105.

［17］ Gourounti K，Anagnostopoulos F，Vaslamatzis G.Primary appraisal of infertility：evaluation of the psychometric properties of a Greek version of the Appraisal of Life Events scale in a Sample of infertile women undergoing fertility treatment［J］.Women Health，2010，50（7）：688-704.

［18］ Kessler TA.The Cognitive Appraisal of Health Scale：Development and Psychometric Evaluation.［J］.Res Nurs Health，1998，21（1）：73-82.

［19］ Ahmad MM.Psychometric evaluation of the Cognitive Appraisal of Health Scale with patients with prostate cancer［J］.J Adv Nurs，2005，49（1）：78-86.

［20］ Ahmad MM.Validation of the Cognitive Appraisal Health Scale with Jordanian patients.［J］.Nurs Health Sci，2010，12（1）：74-79.

［21］ Tolin DF，Foa EB.Sex differences in trauma and posttraumatic stress disorder：A quantitative review of 25years of research［J］.Psychol Bull.2006，132（6）：959-992.

［22］ Kennedy P，Lude P，Elfstr？m ML，et al.Cognitive appraisals，coping and quality of life outcomes：a multi-centre study of spinal cord injury rehabilitation［J］.Spinal Cord，2010，48：762-769.

［23］ Kaiser S，Kennedy P.An exploration of cognitive appraisals following spinal cord injury［J］.Psycho Health Med，2011，16（6）：708-718.

［24］ Griffǐths HC，Clinpsy D，Kennedy PContinuing with life as normal：：positive psychological outcomes following spinal cord injury.［J］.Top Spinal Cord Inj Rehabil，2012，18（3）：241-252.

［25］ Elsesser K，Freyth C，Lohrmann T，et al.Dysfunctional cognitive appraisal and psychophysiological reactivity in acute stress disorder.［J］.J Anxiety Disord，2009，23（7）：979-985.

［26］ Schaubroeck JM，Riolli LT，Peng AC，et al.Resilience to traumatic exposure among soldiers deployed in combat［J］.J Occup Health Psychol，2011，16（1）：18-37.

［27］ Bigatti SM，Steiner JL，Makinabakan N，et al.Matched and mismatched cognitive appraisals in patients with breast cancer and their partners：implications for psychological distress［J］.Psycho-Oncology，2012，21（11）：1229-1236.

［28］ Garland E，Gaylord S，Park J.The role of mindfulness in positive reappraisal［J］.Explore（NY），2009，5（1）：37-44.

［29］ Miyake A，Friedman NP，Emerson MJ，et al.The unity and diversity of executive functions and their contributions to complex“Frontal Lobe”tasks：a latent variable analysis［J］.Coqn Psychol，2000，41（1）：49-100.

［30］ Danhauer SC，Russell GB，Tedeschi RG，et al.A longitudinal investigation of posttraumatic growth in adult patients undergoing treatment for acute leukemia［J］.Clin Psychol Med Settings，2013，20（1）：13-24.

［31］ 董超群，刘晓虹.自我表露对意外创伤者创伤后成长的干预效果及作用机制研究［D］.上海：第二军医大学护理学院，2013.

［32］ Zoellner T，Rabe S，Karl A，Maercker A.Posttraumatic growth in accident survivors：openness and optimism as predictors of its constructive or illusory sides［J］.J Clin Psycho，2008，64（3）：245-263.