急性肺血栓栓塞27例误诊原因分析

燕双全

(正阳县人民医院 内科 河南 驻马店 463600)

肺血栓栓塞(pulmonary thrombo embolism，PTE)是栓子阻塞肺动脉所致以肺循环和呼吸功能障碍为主的临床和病理生理综合症，起病突然，临床表现缺乏特异性，漏诊、误诊率较高。2006年5月至2013年9月正阳县人民医院收治的首诊误诊的急性肺栓塞患者27例，分析误诊常见原因，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 27例患者中男19例，女8例，年龄29～71岁，平均53.5 岁，主要表现为呼吸困难19例(70.4%)，心慌、胸闷、气短14例(51.8%)，胸痛11例(40.7%)，咳嗽9例(33.3%)，咯血6例(22.2%)，惊恐不安者6例(22.2%)，恶心2例(7.4%)，头晕2例(7.4%)，伴体温升高者4例(14.8%)，无典型胸痛、咯血、呼吸困难“三联征”表现者;查体呼吸增快19例，心率加快13例，P2 亢进8例，出现肺部啰音7例。27例患者中合并慢性心力衰竭3例、糖尿病5例、慢性阻塞性肺疾病4例、肿瘤2例、风湿免疫疾病2例、脑卒中2例、下肢静脉曲张3例、骨折或外科术后4例，有静脉血栓栓塞症病史2例。27例患者均首诊误诊，误诊时间3～18 d。

1.2 急性肺栓塞确诊依据 ①有肺血栓栓塞危险因素;②突发不明原因心慌、气促、胸痛、晕厥、咯血等表现;③结合心电图、胸片、心脏彩超、动脉血气分析等检查结果;④D－Dimer ＞500/L;⑤CTPA 或放射性核素肺通气/灌注扫描确诊［1］。

1.3 辅助检查 27例患者中低氧血症18例，PaO2为(65.4±11.3)mm Hg(1 mm Hg =0.133 kPa)，PaCO2升高16例，平均(31.7±5.9)mm Hg;27例患者D－二聚体水平均高于正常，平均(1 475.2±231.6)/L;出现心电图异常23例，其中T 波倒置16例，右束支传导阻滞4例，肺型P 波5例，电轴右偏4例;X线胸片右下肺动脉增宽5例，胸腔积液3例;超声心动图示右心室扩大11例，三尖瓣反流7例，肺动脉高压18例;3例于外院行选择性肺动脉造影，见肺动脉内充盈缺损，24例行螺旋CT肺动脉造影，见阳性征象。

2 结果

27例首诊误诊为冠心病14例，慢性阻塞性肺疾病合并感染4例，胸膜炎并胸腔积液3例，慢性心力衰竭3例，肺部感染1例，脑梗死1例，短暂性脑缺血发作1例。3例经外院经肺通气灌注扫描确诊，24例经螺旋CT 肺动脉造影(CTPA)确诊。误诊时间＜3 d 者4例，4～7 d 者15例，8～14 d 者5例，14～18 d者3例。所有患者均未合并休克，确诊后给予溶栓、抗凝者4例，单纯抗凝治疗23例，治疗期间未见消化道及颅内出血等并发症发生，25例好转，2例住院期间死亡。

3 讨论

肺血栓栓塞临床表现多样，缺乏特异性，患者症状严重程度差异较大，下肢和盆腔深静脉血栓形成、慢性心肺疾患、恶性肿瘤、长期卧床、下肢静脉曲张，以及高龄、肥胖、妊娠等为其常见诱发因素，多表现为突发呼吸困难、心慌、胸闷、胸痛、咳嗽等，具有典型肺梗死三联征的患者仅占10%［2］，临床误诊率极高，未经治疗的肺栓塞病死率高达25%～30%［3］，早期明确诊断十分重要。

急性肺血栓栓塞常见误诊原因有以下几方面:①经治医生对急性肺血栓栓塞缺乏认识，忽视下肢深静脉血栓形成、创伤、术后长期卧床、慢性心肺疾患、糖尿病、肿瘤等易患因素，对原因不明的呼吸困难、晕厥、胸痛、低血压、肺部啰音、P2 亢进、低氧血症等非典型表现重视不够，易误诊为肺部感染、脑血管意外等;②对肺栓塞心电图变化缺乏认识，对胸导联心电图T 波倒置、心电轴右偏、右束支传导阻滞、心动过速等表现缺乏重视，易将急性肺血栓栓塞患者误诊为冠心病或心肌梗死;③急性肺栓塞患者X 线胸片检查仅少数可表现为楔形阴影，部分患者显示为片状浸润，临床医师依赖X 线检查结果，未能全面分析病情，易误诊为肺部感染等疾病;④血浆D－二聚体检查对急性肺栓塞敏感92%～100%，但特异性仅40%～43 %，且心肌梗死、恶性肿瘤、创伤、手术、感染以及主动脉夹层等诸多因素均可引起血浆D－二聚体水平升高，难以确诊本病。

临床医生应提高对急性肺栓塞的认识水平，仔细查体、详询病史，结合辅助检查，全面分析病情，减少误诊，对首诊误诊患者经治疗无好转者，应考虑急性肺栓塞可能。血浆D－二聚体水平检测对急性肺栓塞诊断敏感性高而特异性较低，可结合阴性结果排除急性肺栓塞;超声心动图可显示肺动脉高压所致右室扩大及室壁运动异常，有助于排除急性心梗特征性室壁节段性运动异常，对急性肺栓塞诊断及鉴别诊断有重要价值。对疑似患者临床应尽快行血气分析、心电图、胸部X 线、超声心动图、CT 及肺动脉造影等辅助检查，对肺栓塞进行初步诊断［4］，本研究27例首诊误诊患者，3例经外院经肺通气灌注扫描确诊，24例经螺旋CT 肺动脉造影确诊，一经确诊，立即采取有效治疗措施，可降低死亡率，改善患者预后。

［1］ 刘曼华，尹琼，万书平，等.急性肺栓塞47例临床分析［J］.中国医师杂志，2013，15(12):1696－1698.

［2］ 王琼康，黄晓莲，张云强，等.50例急性肺栓塞临床诊治分析［J］.中国危重病急救医学，2011，23(1):46－47.

［3］ 陆再英，钟南山.内科学［M］.第7 版，北京:人民卫生出版社，2008:79.

［4］ 蒋建文.肺栓塞的临床诊断与治疗的研究进展［J］.现代预防医学，2010，37(12):2399－2340.