直肠癌Dixon根治术吻合口瘘12例临床分析

王恩远

河南固始县人民医院肿瘤科 固始 465200

由于吻合器可以完成直肠、肛管任何位置的吻合，经腹直肠癌切除术(Dixon 手术)已成为距齿状线5 cm 以上、甚至更近距离直肠癌应用最多的术式［1］，极大提高了患者术后的生活质量。但吻合口瘘的发生率仍为2.0%～25%，已成为该术式的主要并发症［2］，直接影响到患者的康复和后续化疗。2004 -01—2014 -01 间，我院共实施Dixon 手术228例，术后发生吻合口瘘12例(5.23%)，均经非手术方法治愈，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组12例患者中，男5例，女7例;年龄48～79 岁。病程:3～6个月。术前均经直肠指诊、纤维结肠镜和病理学检查确诊。肿瘤下缘距离齿状线4～6 cm 3例，7～10 cm 7例，＞10cm 2例。高分化癌4例，中分化癌5例，未分化癌3例。术后Duke’s 分期:A 期3例，B 期6例，C 期3例。均遵循直肠癌根治术的原则，用双吻合器行Dixon 手术。手术结束前，在吻合口附近安放双腔引流管1～2 根。从会阴部皮肤戳口引出固定，接负压引流装置。

1.2 吻合口瘘的临床表现 本组患者的主要临床表现为吻合口附近的双腔引流管内有气体及黄色浑浊液体或混有粪渣样液体流出。经双腔引流管用生理盐水滴注灌洗，可见生理盐水从肛门流出。直肠指诊，可触及瘘口和其旁边的引流管。本组12例吻合口瘘，4例发生于术后第4天，6例发生在术后第5～7天，2例发生在术后第9天。由于引流通畅，患者的体温、脉搏、血压、呼吸及指氧饱和度等生命体征均在正常范围，无腹膜炎的症状和体征。

1.3 吻合口瘘的治疗 由于本组患者的生命体征均在正常范围，而且无腹膜炎的症状和体征，即瘘出的粪便物未污染腹、盆腔，故均采取非手术治疗:(1)与患者及家属沟通:向患者及其家属说明吻合口瘘发生的原因、治疗措施、配合注意事项和良好的预后。强调只要保持引流管通畅，经过滴注、冲洗，瘘口可在短期内愈合，解除他们的顾虑，积极、主动协助滴注、冲洗。(2)饮食:口服要素饮食或进无渣流食，减少大便的生成，利于瘘口愈合。(3)滴注、冲洗:用静脉输液器，经过双腔引流管中的细管滴注生理盐水，含有粪便的冲洗液可自粗管流出。当粗管内流出的冲洗液变清后，将50～100 mL 甲硝唑液滴入，暂停滴注、冲洗。一旦发现引流液内含有粪便，便按上述程序进行滴注、冲洗，直至拔管。(4)拔管:当患者排大便后，引流液内不含有粪便。或连续3 d 的引流量(从引流管流出的冲洗液总量减去滴注生理盐水和甲硝唑液的总量)＜5 mL/d，可逐步退出引流管，使瘘管由内向外逐渐愈合。(5)其他:抗感染、纠正低蛋白血症和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。

2 结果

12例患者经6～15 d 的非手术治疗，瘘口愈合出院。随访6～12个月，1例患者发生吻合口狭窄，经定期扩肛2个月恢复正常。其余患者均恢复良好。

3 讨论

虽然腹会阴直肠癌根治术(Miles 手术)原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌，而且切除范围广，根治效果可靠。但手术创伤大，需永久性乙状结肠造口，患者的生活质量差。随着双吻合器的广泛应用，Dixon 手术由于不需永久性乙状结肠造口，患者的生活质量高，故大部分患者已接受Dixon 手术治疗［3］。

3.1 吻合口瘘的原因及诊断 吻合口瘘是Dixon 手术的主要并发症，与诸多因素有关，主要有:(1)患者高龄且并存多种内科疾病(如，贫血，低蛋白血症和糖尿病等)，愈合能力差。(2)肠道准备欠佳或合并肠梗阻急诊手术时，术中肠道灌洗不彻底。(3)缝合和吻合技术欠佳，如吻合口两端肠管的裸区过长、张力过大，致使吻合口两端肠管血液供应不良;手术操作粗暴、损伤吻合口两端肠壁;吻合器械使用不当，致使直肠断端闭合不全或吻合不全［4］。

3.2 吻合口瘘的诊断及治疗 引流管内一旦有气体及粪便流出，即可确诊为吻合口瘘，必须及时给予治疗。只要引流通畅，瘘出的粪便未引起腹膜炎，均应给予非手术治疗。即在口服要素饮食基础上，经双腔引流管用生理盐水、甲硝唑液滴注灌洗，瘘口均可在短期内愈合。如患者合并有腹膜炎体征和全身中毒症状，应尽早行横结肠造瘘术，以免危及患者的生命安全。

3.2 吻合口瘘的预防 由于吻合口瘘可使化疗延迟而影响患者的预后，尤其是漏出的粪便污染盆(腹)腔引起腹膜炎时，使后期治疗过于复杂，因此必须加以预防［5］:(1)术前规范进行肠道准备，对合并肠梗阻患者急诊手术时，术中应充分肠道灌洗，清除肠腔内积粪，降低肠道内细菌数量。(2)控制高血压、糖尿病等并存疾病，纠正贫血及低蛋白血症，提高患者对手术的耐受能力。(3)精心细致操作，保证吻合口有良好的血供、无张力及“上空、中正、下通”。(4)正确使用吻合器进行吻合。完成吻合后仔细检查两切端的圆圈是否完整，一旦发现缺损应予以缝合修补。(5)在吻合口附近放置双腔引流管并保持引流通畅。(6)术后定期、定时扩肛，防止盆腔吻合口附近积液、积血和感染。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:408 -409.

［2］张庆彤，刘亚莉，王永鹏，等. 预防性回肠蕈状造口在腹腔直肠癌全直肠系膜切除中应用价值研究［J］. 中国实用外科杂志，2012，32(5):403 -405.

［3］李幼军. 直肠癌手术方式探讨［J］.中国社区医师(医学专业)2012，14(4):70.

［4］周国林.经腹直肠前切除术后吻合口瘘发生的预防和处理(附4例报告)［J］.河南外科学杂志，2012，18(5):28 -29.

［5］汪景锋.横结肠造瘘在超低位直肠癌保肛手术中的应用体会［J］.医药论坛，2014，35(3):115.