规范肿瘤治疗，保障医疗质量与患者安全

贾慧民，王 莹，张国庆，张晓洁

（新疆医科大学附属肿瘤医院医务部，新疆 乌鲁木齐 830011）

规范肿瘤治疗，保障医疗质量与患者安全

贾慧民，王 莹，张国庆，张晓洁

（新疆医科大学附属肿瘤医院医务部，新疆 乌鲁木齐 830011）

肿瘤治疗规范化对保障患者安全与医疗质量、提高医疗技术水平及医疗品质全面发展具有重要意义。通过制定主要病种肿瘤诊疗规范、建立医疗质量与安全评价体系、采取多种措施促进多学科诊疗团队建设及诊疗规范落实，从管理机制和制度上形成良性循环，促进肿瘤规范化治疗，推动医院肿瘤诊治的规范化和科学化。

肿瘤；规范化治疗；医疗质量管理；安全指标；评价体系

医疗质量与患者安全是医院生存和发展的基石，但它受多种因素的影响和制约，如新的诊断治疗检测手段、新技术、新药品等在医学上的应用；医疗设施、条件的变化；医疗团队的整体水平；管理水平等都会直接或间接影响医疗质量与安全。这些因素中，又以提高医疗团队的整体水平最为重要。作为肿瘤专科医院，我院提高医疗团队整体水平、保障医疗质量与患者安全的目的是促进肿瘤治疗规范化；通过管理部门多方面的督导，从最初学术先导的自发阶段逐步过渡到自觉遵守的制度阶段；推动医院医疗品质全面发展。

1 制定主要病种的诊疗规范

2012年我院专门组织院内各肿瘤专业专家根据卫生部相关肿瘤诊疗规范和NCCN肿瘤诊疗指南中国版，讨论制定了我院胃癌、肺癌、乳腺癌，卵巢癌、子宫内膜癌、原发性肝癌、食管癌、胰腺癌、结直肠癌、膀胱癌、肾细胞癌、宫颈癌、鼻咽癌、甲状腺癌、喉癌、前列腺癌、淋巴瘤17个病种的肿瘤诊疗规范，每名医师人手一册，医院及科室进行多次培训。要求全院各科室按照诊疗规范进行治疗，有疑义的必须提交多学科团队讨论治疗方案，有效改变了既往不同医师和科室的诊治习惯和流程，保持治疗的规范化。

2 逐步完善医疗质量与安全指标评价体系

卫生部《三级肿瘤医院评审标准实施细则(2011年版)》中明确指出：建立科学、可行的医疗质量评价指标，并实施持续性的医疗质量评价监测，是促进医疗质量持续改进的重要途径。为科学评价医疗质量和医疗安全水平，促进医疗质量的持续性改进，自2012年，我院结合医院实际情况，根据卫生部《三级肿瘤医院评审标准实施细则(2011年版)》、《肿瘤科国家临床重点专科建设项目评分标准(试行)》等、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》，建立了医疗质量与安全监测指标体系，进一步完善了医院质量与安全评价控制体系。根据建立的质量监测指标体系，2012年10月开始，科室每个月对本科室的核心指标进行评价和对比，深入调研反映出来的问题，并针对性地制定改进措施，在科室医疗质量与安全持续性改进中评价记录改进措施和效果。医务部每季度对全院各项指标完成情况进行汇总分析，并对各科室的医疗质量与安全情况进行实地督导检查，最终分析情况以医疗专刊的形式全院公示，下发各科室。在下个季度的质控检查中会对上季度发现的问题进行重点督导，督促科室制定改进措施，查看整改效果，实现PDCA的循环。

在指标体系中又精选了与质量与安全最重要的部分核心指标作为科室目标考核的内容，每个月、半年、一年均进行评价，并与科室的绩效挂钩，提高科室对核心质量指标的重视，有效的保障了医疗质量和患者安全，改善了医疗服务质量，促进规范化，专业化和精细化的肿瘤治疗发展方向。

3 规范多学科诊疗团队、开设肿瘤多学科门诊

提高肿瘤治愈率、延长生存期的有效途径之一即为科学合理的综合治疗方案[1]。多学科协作组(MDT)能够独立为某一特定患者提供不同专业专家在特定时间的诊治意见的，共同讨论该患者诊治方向[2]。我院近年来一直倡导多学科协作理念，积极开展多学科诊疗活动，以提高恶性肿瘤诊治水平。医院最初是以行政主导推进肿瘤多学科诊疗工作，各科室参与多学科工作的积极性与依从性不好，效果欠佳；历经四年的努力，全院上下解放思想、统一认识，医院党委遴选了名医和首席专家，明确了首席专家及团队的职责，以首席专家为主导推进此项工作，行政只是起监管与督导检查作用。2012年底，医院整合医疗资源，成立了肺癌、胃癌、大肠癌、淋巴瘤、乳腺癌、甲状腺癌、卵巢癌、宫颈癌、头颈部肿瘤9个病种的单病种首席专家团队；2013年，医院继续发挥首席专家的影响力、促进团队的规范治疗，加强各病种疑难危重病例多学科会诊、多专业协作的水平向纵深发展，肺癌、淋巴瘤等多学科团队运作良好；截止2013年12月底，共开展9个病种的460次多学科讨论，讨论病例达1 665例。逐渐形成对疑难病例、首诊病例、术后继续治疗病例的常规多学科讨论制度，积累了丰富的多学科协作诊疗经验，患者也得到了连贯、有效的治疗。

多学科治疗理念在临床及医技科室医师中获得普及，2012年，肺癌、胃癌、结直肠癌、子宫颈癌多学科综合门诊应势而生。多学科普通综合门诊的开设使患者得到了最大的实惠，给患者提供了更优质的同质化诊疗服务，提高了诊治效果。通过多学科讨论，各专业医师依据诊疗规范，结合循证医学证据，实现对肿瘤患者个体化的最佳综合治疗。

4 加强单病种质量控制

根据原卫生部要求，我院积极推进单病种质量监测与控制工作，逐步建立了信息化单病种质量管理体系，规范医疗行为，以促进单病种规范化治疗。单病种质量管理是以单病种为单位进行全程医疗质量管理的方法[3]，是通过严格设计与规范管理，在重点控制医疗质量的前提下着重规范各诊疗环节，控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本，以达到提高医疗质量、减少不合理费用、降低成本，充分利用卫生资源使服务效益增强为目的[4-5]。实行单病种质量管理是医疗质量管理的方向，能控制大多数病例的规范化治疗过程。对于医院的质量管理部门来说,建立一套规范的、可遵循、易操作的单病种质量控制体系是十分必要和具有重要意义的[6]。

我院以《三级肿瘤医院评审标准实施细则》(2011年版)及各相关病种卫生部治疗指南为标准,紧密结合信息化及结构化病历建设，自2012年底正式运行医院内部的单病种上报信息化平台，部分信息节点与结构化病历节点实现共享，有效地监督全院胃癌、结直肠癌、乳腺癌、甲状腺癌、原发性肺癌、宫颈癌6个单病种全程执行的情况，持续改进，取得了明显的效果。截止2013年9月底，全院共计6个病种的879个病例纳入单病种质量控制。

以原发性肺癌为例，在HIS系统中植入《单病种原发性肺癌患者信息统计表》(以下简称统计表)，每份符合要求的病例均需逐份填写、每月信息系统自动汇总《原发性肺癌单病种质控指标汇总表》，《统计表》共包括13项内容，25处信息节点，包括了过程质控和指标质控的所有内容。《统计表》中的部分节点与结构化病历节点数据共享，既减少了医生的工作量，又保证了数据的真实准确，此项工作还在持续完善中。科室质控小组及医务部医疗质量管理科对每个病种进行分析总结，查找问题，持续改进；各相关病种病区每月对各质控病种完成情况分析评价一次，医疗质量管理科每季对全院质控病种达标情况定期分析评价总结，对存在的问题改进办法提出研讨等。通过对2012年和2013年上半年原发性肺癌的信息化单病种质量管理数据统计分析，在据术后病理分期制定规范化治疗方案执行率，术前、术后、出院前健康教育执行率，并发症发生率等方面取得了良好的控制效果。原发性肺癌单病种病例平均住院日由28.32 d减少到26.49 d。同时在费用控制领域如次均总费用、次均西药费均明显下降，显现出了有效作用，并使患者满意度提高。

肿瘤专科医院信息化单病种质量管理体系建立是体现医院医疗质量、技术水平的重要内容，是加强医疗质量标准化管理、规范医疗行为和诊疗技术、确保医疗质量和医疗安全的有效手段。医疗质量管理统计分析分病种进行，能够使医疗的实际情况和存在的问题得到确切反映，尽量避免医疗统计评价的局限性和不确定性，使临床医疗管理质量得到有效的反馈。我院通过实行单病种质量控制，规范了各单病种的诊疗过程，效率指标、工作量指标、卫生经济学指标，取得了良好成效，基本达到了为人民群众提供安全有效、方便、价廉的医疗服务的目的[7]。进一步完善信息化平台，丰富、导入更加符合医院实际的工作效率指标，将是我们下一步提高单病种质量管理体系科学化的任务。

5 深入开展临床路径工作

将开展临床路径与单病种质量控制管理工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容[8]。持续推进子宫平滑肌瘤、宫颈癌两个卫生部临床路径试点病种；截止2013年10月底，子宫平滑肌瘤的入路径人数为252例，入径率为38.12%，完成率为83.73%。同时，结合医院的优势资源，新增了卵巢良性肿瘤、乳腺癌、甲状腺癌、食管癌、肺癌、直肠癌、胃癌、骨肉瘤、颅骨良性骨瘤、肝癌、胰腺癌、肾癌、膀胱癌等13个病种的26个临床路径电子表单，并进行试运行。通过实施临床路径质量管理，保证了医疗质量，保持治疗过程及治疗项目的规范化、精细化、标准化、程序化，使平均住院日大大缩短，节省了医疗成本，提高了患者的满意度。

通过不断加强肿瘤的规范化治疗，管理措施的不断深入和医疗质量与安全再评价，多学科诊疗模式在医院中成为一种习惯模式，形成促进肿瘤规范化治疗的良性循环的制度和管理机制，推动我院肿瘤诊治的规范化和科学化。自2012年后，我院再未发生一起医疗事故，以不断推动规范化治疗作为提高医疗质量，保障患者安全的管理模式初见成效。

[1]王凤玲,邢 沫,刘 晶.建立促进肿瘤规范化治疗的管理模式[J].中国医院,2014,18(1):38-40.

[2]Department of Health.Manual for cancer services 2004[D].London:Department of Health,2004.

[3]范一凡,吴虎兵,夏志伟,等.经结肠镜切除结肠息肉患者住院费用影响因素分析[J].中华医院管理杂志,2011,27(12):911-914.

[4]明星辰,王玉贵,方孝梅,等.某三甲医院单病种质量控制实践[J].中国病案,2011,12(5):22-23.

[5]陈钟涛,吴起武.单病种付费前后急性阑尾炎住院费用分析[J].海南医学,2014,25(2):273-275.

[6]阿布都沙拉木·依米提,刘新亚,贾慧民,等.单病种医疗质量管理与评价方法初探[J].中华医院管理杂志,2014,30(2):118-119.

[7]王吉善,张振伟.开展病种质量管理提高医疗服务水平[J].中国医院,2010,14(5):1-3.

[8]吴 琳,赵 洋.寻找临床路径在医院管理中的决策点[J].中华全科医学,2012,10(12):1956-1957.

R730.5

B

1003—6350（2015）02—0295—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.02.0105

2014-07-02)

张国庆。E-mail：108080088@qq.com