腰椎间盘突出症合并退变性不稳的手术治疗

李金洪，邓盛江，孙红振，胡 波，刘 鹏

(1.重庆九龙坡区人民医院骨科，重庆 401329；2.重庆璧山区丁家医院骨科，重庆 402764；3.第三军医大学第三附属医院脊柱外科，重庆 400042)

腰椎间盘突出症合并退变性不稳的手术治疗

李金洪1，邓盛江2，孙红振3，胡 波3，刘 鹏3

(1.重庆九龙坡区人民医院骨科，重庆 401329；2.重庆璧山区丁家医院骨科，重庆 402764；3.第三军医大学第三附属医院脊柱外科，重庆 400042)

目的 评价腰椎间盘切除联合椎弓根螺钉系统与椎间植骨融合治疗腰椎间盘突出症并退变性腰椎不稳的手术效果。方法随机选取2013年3～12月在第三军医大学第三附属医院行手术治疗的腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳患者36例，所有患者均采用腰椎间盘切除联合椎弓根螺钉系统与椎间植骨融合术进行治疗，评价临床疗效和手术满意度。结果患者手术治疗效果的优良率为94.44%，其中优24例(66.67%)，良10例(27.77%)，且所有患者均未出现严重并发症，患者自评满意度和医生评价满意度均为94.44%；同时半年以后植骨融合率亦为94.44%。结论腰椎间盘切除联合椎弓根螺钉系统和椎间植骨融合术治疗腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳效果显著，具有一定临床应用价值。

腰椎间盘突出症；退变性不稳；椎弓根螺钉系统；椎间植骨融合术

腰椎间盘突出症并退变性腰椎不稳的临床发病率较高，主要患病人群为中老年人，以顽固性腰腿痛反复发作为主要临床表现。提高腰椎间盘突出症并退变性腰椎不稳患者的临床治疗水平，对改善患者预后和生活质量具有重要意义。笔者对36例腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳患者予以腰椎间盘切除、椎弓根螺钉系统固定与椎间植骨融合联合治疗，成效显著，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2013年3～12月期间在第三军医大学第三附属医院行手术治疗的腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳患者36例，其中男性14例，女性22例；年龄47～68岁，平均(50±7.83)岁。所有患者的临床症状均符合腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳的诊断标准[1]，且经过CT、MRI和X线临床确诊。纳入标准：确诊为腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳；签署治疗和护理方案的知情同意书；无手术及应用麻醉药物禁忌证。排除标准：严重的心肝肾脏等内科疾病；精神和心理疾病；理解和意识不清晰者；不配合治疗和护理方案实施者；中途退出研究者。

1.2 临床表现 患者直腿抬高试验阳性21例，感觉减弱21例，肌力减退26例，下腰部、臀部存在疼痛32例。

1.3 影像学检查 MRI检查：病变间隙存在椎间盘退变性突出。CT检查：所有病变间隙均存在椎间盘突出表现，其中外侧突出节段26个、中心突出节段10个。X线检查：椎间隙呈现狭窄36例，小关节增生24例，椎体边缘存在牵拉性的骨质增生22例，过屈位的腰椎侧位椎位的移动大于4 mm为24例，角度变化大于15°为8例。

1.4 治疗方法 患者均予以腰椎间盘切除术、椎弓根螺钉系统以及椎间植骨融合术，具体包括予全椎板减压、椎间植骨、椎间盘摘除和椎弓根螺钉的内固定。主要步骤：(1)患者俯卧位，全麻，先切除病变间隙的部分上下椎板，然后常规切除椎间盘。(2)结合患者的实际情况进行减压，切除增生组织，隐窝扩大、神经松懈后，充分切除终板软骨，尽量清除完全剩余的椎间盘组织。(3)在病变间隙的上下椎弓根位置置入4枚螺丝，并配置充分对应棒结构，促使间隙撑开以后，予以椎板、棘突的软组织切除，至碎粒状后进行间隙植入。(4)对椎弓根螺钉的固定装置进行加压，促使间隙的碎骨植入能够被挤压的更紧密。(5)所有患者手术完成后予以常规的引流管安装，2～3 d后拔除引流管，结合实际恢复情况，携带支具进行离床的合理适当活动。同时注意卧床期间，避免相关并发症的发生，加强患者科学合理的饮食、环境、心理等辅助护理操作。

1.5 评价标准 评价时间：手术3个月后患者自评手术满意度和临床医生评价手术满意度，以及术后半年评价植骨融合节段的骨性愈合情况。

1.5.1 观察及随访 手术后1、3、6个月来院复查X片或CT及相关随访，观察并统计分析患者的临床疗效。

1.5.2 临床疗效标准 依据相关标准[2]将患者的临床治疗效果分为优、良、一般和差。优：患者的临床症状基本消失；良：患者的临床症状出现明显改善，部分的症状得以缓解；一般：患者的临床症状有所改善，但是仍然存在下腹部的坠胀感；无效：患者的症状无明显变化，或短期内复发。优良率=(优+良)/总例数×100%。

1.5.3 满意度标准 依据手术疗效、植骨融合节段骨性、伤口愈合情况、患者生活质量等进行手术满意度评价，由患者和医生分别评分。将最终得分分成非常满意、基本满意和不满意[3]三个标准。非常满意：分数大于90分；基本满意：分数位于70～90分之间；不满意：分数不足70分。

1.5.4 植骨节段骨性融合标准 植骨融合情况采用Suk标准[4]判断：已融合，融合区有连续的骨小梁，屈伸侧位椎体活动度小于4°；未融合，融合区未见连续骨小梁，可见间隙，屈伸侧位椎体活动度大于4°，如果X线片难以分辨，另加CT检查以资鉴别。

2 结 果

2.1 手术疗效 经联合手术后，患者手术治疗效果优良率为94.44%，其中优24例(66.67%)，良10例(27.78%)，一般2例(5.56%)；所有患者均未出现严重的并发症。

2.2 手术满意度 经联合手术后，患者自评满意度和医生评价满意度均为94.44%，见表1。

2.3 植骨融合节段骨性情况 经联合手术半年后，患者植骨融合节段骨性已融合者34例，融合率为94.44%，未融合2例，占5.56%。

3 讨论

机体腰椎的稳定性需要椎间盘、椎间关节、小关节和韧带等组织结构的共同维持，各组织结构病变均会对机体腰椎节段的稳定性造成影响[5]。当患者的腰椎间盘发生退变时，首先导致机体小关节的突关节韧带松弛，进而加大腰椎运动的节段活动度，造成关节软骨的损伤。随着病情的不断进展，机体关节突的关节和韧带出现病理性增生，造成机体腰椎发生异常活动，最终形成腰椎不稳。反之，不稳的腰椎节段椎间盘也会诱发不同程度的损伤和退变，这一结论已被诸多临床研究所证实[6]。目前，临床关于腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳的影像学诊断标准已基本明确：机体腰椎过伸或过屈侧位的X线显示，相邻椎体间的水平移位≥3 mm，或者角度变化≥15°。

在治疗方面，腰椎间盘的突出症状的手术治疗具有严格的适应证[7]，对于合并腰椎退变不稳病例，则需要在考虑适应证的基础上，确保机体不稳定的节段和椎间盘的退出病变间隙为同运动单位，才能有效保障患者手术治疗的效果。对腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳予椎间盘的切除手术，特别是多阶段的切除手术以后，患者的手术节段和周围节段存在不稳定的倾向。其中对手术前没有合并不稳定者，可经过相关代谢机制维持机体腰椎稳定性，但是，对手术前并腰椎不稳且术后不稳加重者，需要二次手术，会严重影响患者疗效和预后生活质量。因此，腰椎间盘突出症患者需要重视手术前腰椎不稳的确诊。

据报道，腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳患者最根本的临床方法为脊柱融合术，包括前路和后路的椎间融合术，但是两种临床方案的效果不甚理想[8]。在临床相关文献研究中发现，予患者椎弓根螺钉系统联合椎间植骨融合术，效果良好，椎弓根螺钉系统的内固定能够维持机体脊柱的稳定性，还能够提升骨融合率。本研究选择腰椎间盘切除、椎弓根螺钉系统、椎间植骨融合术联合治疗方案，结果显示患者手术治疗的临床效果优良率为94.44%，且没有出现严重的并发症。本研究结果与相关研究结果相符合[9-10]，进而有效证实了腰椎间盘切除联合椎弓根螺钉系统、椎间植骨融合术治疗的有效安全和可行性。同时，本研究对患者的预后进行定期随访，患者自评满意度、医生满意度及半年以后植骨融合节段骨性的愈合率均可达到94.44%，说明该联合术式疗效良好，且预后的生活质量良好。关于腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳患者手术疗效的提升以及深入临床应用价值的发现，需要以后临床进一步的研究证实[11]。

综上所述，对腰椎间盘突出症合并腰椎退变不稳患者予腰椎间盘切除联合椎弓根螺钉系统和椎间植骨融合术，成效显著，具有一定临床应用价值。

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Surgical treatment of lumbar disc herniation and degenerative instability.

LI Jin-hong1,DENG Sheng-jiang2, SUN Hong-zhen3,HU Bo3,LIU Peng3.1.Department of Orthopedics,People's Hospital of Jiulongpo District of Chongqing,Chongqing 401329,CHINA;2.Department of Orthopedics,Dingjia Hospital,Bishan District of Chongqing, Chongqing 402764,CHINA;3.Department of Spinal Surgery,the Third Affiliated Hospital of Third Military Medical University,Chongqing 400042,CHINA

ObjectiveTo evaluate the surgical effect of lumbar disc excision combined with pedicle screw system and intervertebral bone graft fusion in the treatment of lumbar disc herniation complicated with degenerative instability.MethodsThirty-six patients with lumbar disc herniation and degenerative instability were randomly selected from the Third Affiliated Hospital of Third Military Medical University from March 2013 to December 2013. These patients were all treated by lumbar disc excision combined with pedicle screw system and intervertebral bone graft fusion.The clinical curative effect and the patients'satisfaction with the operation were analyzed.ResultsThe surgical treatment effect was excellent in 24 cases(66.67%)and good in 10 cases(27.77%),with the excellent andgood rate of surgical treatment was 94.44%.No severe complications were found.The patients'self-evaluated degree of satisfaction,the doctors'evaluated degree of satisfaction,and the bone graft fusion rate after six months was all 94.44%.ConclusionLumbar disc excision combined with pedicle screw system and intervertebral bone graft fusion is effective for treating lumbar disc herniation complicated with degenerative instability,with certain clinical application value.

Lumbar disc herniation;Degenerative instability;Pedicle screw system;Intervertebral bone graft fusion

R681.5+3

A

1003—6350（2015）11—1663—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0594

2014-10-25)

邓盛江。E-mail：120590949@qq.com