多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的中医药研究现状

游芳凝，曹文富

(重庆医科大学附属第一医院中西医结合科，重庆 400016)

多囊卵巢综合征伴胰岛素抵抗的中医药研究现状

游芳凝，曹文富

(重庆医科大学附属第一医院中西医结合科，重庆 400016)

多囊卵巢综合征是临床常见的生殖内分泌代谢障碍疾病，有出现糖尿病、心血管疾病等并发症的风险。在多囊卵巢综合征中，胰岛素抵抗、高胰岛素血症起着重要的病理生理作用。中医辨证论治在改善多囊卵巢综合征患者的生殖功能、调节糖脂代谢及预防并发症方面有良好的疗效。

多囊卵巢综合征；胰岛素抵抗；中医药

多囊卵巢综合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是以胰岛素抵抗、高雄激素、持续无排卵为基本特征的内分泌代谢疾病，占育龄妇女的6.6%～6.8%[1]。其临床表现主要有月经不调或闭经、不孕，且多伴有痤疮、黑棘皮症、多毛、肥胖等症状。胰岛素抵抗(IR)在PCOS病理生理过程中起着重要的作用，50%～70%的PCOS患者存在胰岛素抵抗[2]。多囊卵巢综合征在中医学中可归属为月经量少、月经后期、闭经、不孕等病，其病机主要有肾虚、脾虚、肝郁等，而病理产物主要有痰湿、瘀血。探讨PCOS伴胰岛素抵抗的中医药研究现状具有重要临床价值。

1 中医治疗临床研究

1.1 中药复方研究 多囊卵巢综合征的病机多有肾气阴两虚、脾虚痰湿、寒凝血瘀、肝气郁滞等。因肾虚固本失权，脾虚运化失司，寒凝血运失畅，肝郁疏泄失调，致气阴亏虚、痰浊湿盛、气滞血瘀，出现月经延后，甚至发生闭经、不孕。郭乃君等[3]认为多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的病机主要为脾肾阳虚，同时存在气郁、痰湿、瘀血，治疗宜补肾健脾、化痰利湿祛瘀。周征[4]认为寒凝血瘀是多囊卵巢综合征的重要病机之一，治疗应以补气养血，温阳化瘀为法。韩洁等[5]予补肾活血化痰方配合外敷疗法治疗多囊卵巢综合征患者，并分别观察育龄期及青春期患者，结果发现，肥胖、多毛、黑棘皮征等临床症状相比治疗前改善(P＜0.05或P＜0.01)，血清促黄体生成素(LH)、LH/促卵泡生成素(FSH)、泌乳素(PRL)在育龄期患者中下降显著(P＜0.05)，同时胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)及胰岛素曲线下面积(IAUC)在青春期患者中亦下降明显(P＜0.05)，表明补肾活血化痰方不仅能改善PCOS的生活质量，且在治疗中对不同年龄段的患者亦有不尽相同的侧重作用。焦楠等[6]以燥湿化痰补肾法治疗肥胖型多囊卵巢综合征，方以苍术、胆南星、白芥子、法半夏化痰，白术、生山楂健脾，紫石英活血、紫河车补肾。结果表明与治疗前比较，燥湿化痰补肾方能降低肥胖指数，改善脂代谢、性激素水平，缓解胰岛素抵抗(P＜0.05)。邵晓曼[7]通过对桂枝茯苓丸联合黄连素的临床研究，证明两者联合治疗可改善患者月经异常、痤疮、卵巢体积大小，同时与达英35联合二甲双胍组比较，可改善脂代谢、HOMA-IR，平衡体内激素水平(P＜0.05)。郑小敏等[8]将苍附导痰汤进行化裁加减治疗本病，对PCOS合并IR患者分别予苍附导痰汤及二甲双胍治疗。发现苍附导痰汤组治疗后LH、雄激素(T)、体重指数(BMI)及HOMA-IR均下降，与治疗前相比较差异有统计学意义(P＜0.05)，且相比二甲双胍组，中药组未出现消化道不良反应。岑怡[9]观察了促排汤对多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的作用，方中淫羊藿、菟丝子补肾填精，苍术、胆南星、皂角刺化痰除湿，丹参、莪术活血破血，佐以黄连清热燥湿，治疗后及停药后4个月，治疗组FSH、LH、T、Homa-IR水平均明显降低(P＜0.01)。证明促排汤能调控激素水平、调经促孕，改善IR及肥胖、多毛、痤疮等症状。陶莉莉[10]认为PCOS的发生与肝经郁火证关系密切，肝郁化火、灼伤肝肾之阴，致血海乏源、月经延后，故观察了龙胆泻肝汤对肝经郁火型多囊卵巢综合征的影响，结果显示龙胆泻肝汤可改善月经不调、痤疮及胰岛素抵抗。

1.2 中西医结合治疗研究 PCOS病因尚不清楚，现有研究表明，主要是下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能紊乱，同时与胰岛素抵抗、肾上腺内分泌异常、环境及遗传因素密切相关；其中胰岛素抵抗在PCOS病理生理过程中起着重要作用，且与高雄激素血症形成恶性循环。西医治疗除予达英-35等药物拮抗雄激素、氯米芬等药物促排卵等治疗外，在PCOS伴胰岛素抵抗患者中现亦联合双胍类、胰岛素增敏剂或胰高血糖素样肽1类似物(GLP-1)治疗，但二甲双胍有恶心、呕吐、腹胀等副作用，在临床使用过程中部分患者不能耐受。中西医结合治疗在本病中有独特的优势，通过辨证论治，中西医结合治疗能通过改善体内激素水平失衡、提高胰岛素敏感性、缓解复杂的临床症状等多靶点作用，达到调节体内内环境、恢复卵巢功能、提高妊娠率的作用，同时能减轻西药副作用。翟军[11]等观察了健脾补肾方联合二甲双胍对肥胖型多囊卵巢综合征的作用。方以生黄芪、茯苓补气健脾，赤芍、当归补血活血，菟丝子、仙灵脾、肉苁蓉补肾等。结果表明，肥胖型多囊卵巢综合征患者予健脾补肾方联合二甲双胍治疗后，LH、T及血脂水平明显降低，胰岛素抵抗有所缓解，且无明显消化道不良反应，表明本方不仅对高黄体生成素、高雄激素、高胰岛素血症有改善作用，且能兼顾调节血脂水平，从而预防心脑血管疾病的发生。张旭宾等[12]应用六味地黄丸联合达英-35治疗多囊卵巢综合征胰岛素抵抗，同时对照达英-35联合二甲双胍组，治疗3个月后，结果表明两组LH、LH/FSH较治疗前均显著降低，FBG、FINS、HOMA-IR亦有一定程度下降；中药组自然周期排卵率较西药组高，差异有统计学意义(P＜0.05)，达到了提高排卵率及胰岛素敏感性的目的。林寒梅等[13]观察了补肾化痰方对PCOS患者胰岛素抵抗的影响。方中以仙灵脾、菟丝子、黄芪扶助正气，白术、苍术、半夏等健脾除湿、当归、川芎、香附、丹参调肝活血等，结果显示中药及中药联合达英-35、二甲双胍可以降低FBG、FINS、HOMA-IR，体现了中西医结合的优越性。李淑萍等[14]对PCOS患者以五积散温化痰湿，行气活血，以小剂量氯米芬为对照组。结果显示治疗后，治疗组胰岛素抵抗明显改善，血清睾酮显著下降(P＜0.05)，注射绒毛膜促性腺激素后子宫内膜治疗组较对照组厚度增厚，从而改善月经情况及胰岛素抵抗。

1.3 针灸治疗 针灸是祖国医学的瑰宝之一，通过针刺或穴位埋线等治疗方式达到改善循环、调畅气机、调节脏器及神经功能等目的，除在消化系统、神经系统等疾病中广泛应用外，对生殖内分泌疾病亦有良好的作用。Chen等[15]对痰湿型的PCOS伴IR患者采用俞募配穴埋线合四缝挑治治疗，埋线穴取中脘、关元、天枢、胃俞、脾俞、肾俞以补肾健脾，章门、期门、肝俞调肝等，同时挑治四缝穴。结果表明观察组2hINS和HOMA-IR明显改善(P＜0.05)，并可减少西药副作用。张彤等[16]予穴位埋线疗法及电针疗法治疗PCOS患者。结果显示穴位埋线组的体重指数、腰围、多毛评分、痤疮评分、LH、LH/FSH、FBG和HOMA-IR显著性降低(P＜0.05)，表明穴位埋线疗法可有效改善多囊卵巢综合征患者的内分泌环境和胰岛素抵抗。周建华等[17]予针灸配合方药辨证论治多囊卵巢综合征胰岛素抵抗。肾阳虚型多表现为身寒肢冷、夜尿频多，取中极、肾俞穴配合口服桂附地黄汤；肝血虚型多表现为面色萎黄、爪甲不华，取肝俞、三阴交穴并口服补肝汤；脾虚及血瘀证亦选取相应的穴位及方药。结果表明针灸配合方药辨证论治可显著降低患者的BMI、腰围及HOMA-IR，从而缓解胰岛素抵抗。肥胖是多囊卵巢综合征的临床表现之一，也是代谢综合征的高发人群，为预防代谢综合征及提高生活质量，肥胖患者减重尤其重要，腹针配合饮食及运动可改善患者肥胖及代谢紊乱。赖毛华等[18]观察了腹针疗法对肥胖型PCOS内分泌、代谢指标的影响，结果表明，通过针刺中脘、下脘、气海等穴，可改善肥胖型PCOS患者的内分泌紊乱，恢复月经周期、降低BMI、T、腰臀比(WHR)。

2 中医现代药理研究

PCOS患者存在胰岛素受体磷酸化缺陷，阻碍了胰岛素与其受体结合及受体后通路的传导，导致胰岛素抵抗及糖代谢异常。Xie等[19]发现补肾通脉汤能减弱胰岛素受体底物1丝氨酸307(IRS-1Ser307)的磷酸化表达，提高胰岛素信号传导。黄冬梅等[20]发现补肾通脉汤能提高胰岛素信号转导分子磷脂酰肌醇-3激酶(PI-3K p85a)的mRNA和蛋白表达水平，具有提高排卵率、改善IR作用。磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B(PI3K/AKT)通路是细胞生长、凋亡及葡萄糖转运的重要路径。Hong等[21]观察了补肾化痰方对PCOS伴IR患者(PI3K/AKT)通路的作用，结果发现高剂量补肾化痰方组的HOMA-IR显著降低，葡萄糖转运子(GLUT-4)、胰岛素受体-1(IRS-1)、Akt蛋白、p-Akt蛋白和糖原合成酶激酶-3(GSK-3beta)的mRNA表达增加，从分子水平促进胰岛素受体信号通路传导以缓解PCOS的胰岛素抵抗。卢莉莉等[22]对益肾导痰调冲汤进行了研究，发现益肾导痰调冲汤可通过优化PCOS大鼠卵巢结构，减少囊状卵泡数目，降低瘦素(Lep)、瘦素受体(OB-R)、胰岛素样生长I受体(IGF-IR)阳性表达(P＜0.05或P＜0.01)以改善高雄激素血症，提高排卵率。陶莉莉等[23]研究发现，加减苍附导痰汤可通过增加子宫内膜GLUT-4，INS-R的表达改善胰岛素抵抗。王岩等[24]发现苍附导痰汤联合二甲双胍可降低体重及血清Lep、肿瘤坏死因子(TNF-α)水平，提高脂联素水平，改善生殖功能。桂枝茯苓丸为经典名方，因其有温经散寒、活血化瘀之功，故多被用于治疗寒凝血瘀型多囊卵巢综合征。实验研究表明[25]桂枝茯苓丸可通过有效降低PCOS大鼠空腹血糖、空腹胰岛素、雄激素水平，以及调节脂联素水平来改善IR及脂代谢异常。小襞碱是黄连的提取物，既往一般用于治疗腹泻，因发现其有降压、降糖等作用，现对小襞碱的研究逐渐得到重视，小襞碱在治疗PCOS患者的应用中亦有良好的效果。Gu等[26]研究发现小襞碱能从抑制IR、IRS-1的表达、控制胰高血糖素在胰腺细胞、肝细胞的产生等方面改善胰岛素抵抗。葛根素是葛根的提取物，徐鸿毅等[27]研究表明，葛根素对PCOS模型大鼠有明显的治疗作用，可以减轻肥胖，明显降低其血糖和血清胰岛素水平，改善其IR症状。

3 小结

PCOS是一类病因复杂、临床表现多样的常见疾病，治疗目标应以调节月经、促进排卵与预防糖尿病、心血管疾病等远期并发症互为补充。肾气肾精充足，则月经来潮、按时排卵，脾气运化正常，则天癸充盈、冲任条达，故治疗时同时兼顾脾肾尤为重要，同时亦需结合患者具体证型予活血化瘀、燥湿化痰、疏肝解郁等治法。中医理论虽然与西医理论不同，但合理运用可起到协同治疗作用。中医辩证论治，结合西医病理生理基础及诊断治疗，在治疗PCOS伴IR中可提高疗效、减少不良反应。但辨证及疗效评价的标准化、中药炮制及生产的规范化尚需进一步规范研究。

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Research status of traditional Chinese medicine for polycystic ovary syndrome with insulin resistance.

YOU Fang-ning,CAO Wen-fu.Department of the Integrated Traditional Chinese and Western Medicine,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA

Polycystic ovary syndrome(PCOS)is a common clinical disease characterized by reproductive endocrine and metabolic abnormalities,which even has the risk of developing complications such as diabetes and cardiovascular diseases.The insulin resistance and hyperinsulinemia play an important role in the pathophysiologic process of polycystic ovary syndrome.Syndrome differentiation and treatment are intended to improve the reproductive function in women with PCOS,and has obtained good curative effect on regulating glucolipid metabolism and preventing complications.

Polycystic ovary syndrome;Insulin resistance;Traditional Chinese medicine

R711.5

A

1003—6350（2015）11—1647—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.11.0588

2014-10-31)

曹文富。E-mail：13883658367@163.com