子宫疤痕处妊娠诊断和治疗的最新进展

章鹏鹏，孔丽娜

(皖南医学院弋矶山医院妇产科，安徽 芜湖 241000)

子宫疤痕处妊娠是一种罕见的异位妊娠，多指孕囊或胚胎组织着床于子宫下段剖宫产切口疤痕处，其发生率约为0.45‰［1，2］。由于近年来国内剖宫产率持续升高，剖宫产术后疤痕处妊娠(caesarean scar pregnancy CSP)发生率呈逐年上升趋势。在B 超的特征性显示下，早期识别具有重要意义。当B 超诊断模棱两可时，磁共振显像是协助诊治的一项非常重要的影像检查。早期诊断并得到及时治疗，能减少子宫破裂和大出血的发生率，从而改善妊娠结局(保留子宫和远期生育能力)。

第一例子宫疤痕处妊娠在1978 年英国医学文献中报道［3，4］。由于经阴道B 超的成熟应用，CSP的诊断越来越早［4～8］。有72%以上的CSP 患者有两次或两次以上的剖宫产史，多次剖宫产手术会增加CSP 的发生风险，这可能与疤痕处表面积的增加有关［3，5～10］。具体的发病原因和发病机制尚不明确。许多学者认为，剖宫产手术破坏了子宫壁，子宫切口愈合不良，裂开的子宫肌层缺损不能完全修复或者沿着子宫疤痕纤维化，疤痕宽大，导致子宫肌层连续性中断，形成疤痕部位通向宫腔的微小裂隙，当再次妊娠时受精卵运行过快或者发育迟缓，在通过宫腔时不能种植，直至抵达子宫疤痕处时可在微小裂隙处着床，从而导致CSP 的发生。目前普遍认为，多次剖宫产后子宫疤痕处纤维化的发生导致血管供应较贫瘠，影响组织修复。子宫肌层的缺乏大部分是由剖宫产引起，但也有文献报道CSP 可发生在其他子宫手术后，如:刮宫术、子宫肌瘤切除术、子宫成形术、宫腔镜检查术、徒手胎盘取出术等［3，4，7，8］。尽管CSP 是罕见的，但是CSP 的并发症(胎盘前置、宫缩乏力、子宫破裂以及大出血等)大大增加孕产妇的发病率和死亡率。因此通过B 超及时发现并指导治疗，在阻止并发症和改善预后方面具有重要意义［3～7，9～11］。

1 诊 断

CSP 可发生在妊娠的任意时期，但是有报道显示其更多的是发生在妊娠期前3 个月［3，4，9～11］。阴道出血和腹痛是常见的症状，然而，至少有1/3 的患者无任何症状［3，4，6，10，11］。因此，在妊娠早期考虑发生CSP 时，行阴道B 超检查非常重要。另有部分患者，在妊娠期无明显临床症状，于妊娠中晚期发生胎盘植入而被诊断，伴随孕产妇发病率的增加也可有胎儿成功出生。B 超:孕早期行阴道B 超检查可作为诊断CSP 的参考标准，根据Ash 等报道B 超检查的敏感度为86.4%［3，4，6，9～11］。最早是在膀胱充盈时行B 超检查，此时骨盆和子宫的解剖结构更清晰，仔细检查子宫前壁下段与膀胱之间的解剖关系;后来为了更清楚、全面的了解孕囊、子宫、膀胱之间的解剖关系，更好的评估孕囊与子宫疤痕之间的关系，开始采用经阴道B 超检查，在孕囊平面沿着子宫长轴进行矢状面观察，对孕囊与子宫前壁下段的定位非常有意义［3，6，7，12］。随后，提出了CSP 早期诊断的B 超检查标准［3～13］:①宫腔内可见清晰的子宫内膜而无孕囊回声;②宫颈管内无孕囊回声;③孕囊位于先前子宫下段剖宫产切口疤痕处;④在孕囊和膀胱之间缺乏有效的子宫肌层(2/3 情况下子宫肌层＜5 mm)。并增加如下诊断:①三维超声显示剖宫产后疤痕处妊娠的孕囊血流灌注良好，而妊娠流产血流灌注缺失;②“滑动器官征”阳性:当阴道内探头轻轻加压时，孕囊在子宫内口水平的位置无移动。经阴道B 超是诊断CSP 的首选诊断方法，而磁共振成像是辅助诊断方法。Jurkovic 等［9］强调孕囊与膀胱之间应存在肌层的缺失，在矢状面、冠状面、横切面上通过磁共振T1、T2 加权显像，可用于显示妊娠囊在子宫前下段嵌入的程度，更好的评估骨盆解剖，指导术中取向，评估子宫肌层侵入和膀胱牵连的可能性［3，5，6］。磁共振成像也可以用于测量损伤部位的体积大小，帮助评估局部甲氨蝶呤(MTX)治疗情况。

2 治 疗

由于CSP 有发生大出血、子宫破裂等严重并发症，甚至威胁生命，一旦确诊或高度怀疑CSP 时大多采取积极的药物或手术治疗，但也有期待治疗的病例报道，Vial 等［14］认为，如果患者有继续妊娠的要求并且超声监测显示疤痕向宫腔内生长，就可考虑期待治疗。但是由于子宫破裂、前置胎盘、宫缩乏力及大出血的风险增大，这些病例的子宫切除率达71%［3，15］。Herman 等［16］报道1例CSP 患者经期待治疗至孕35 周，因子宫破裂行剖宫产术终止妊娠。CSP 患者于妊娠早期终止妊娠有20%～40%的患者并发大出血，但是子宫切除的风险大大降低［15］。因此，在医学上一般推荐在妊娠早期终止妊娠，特别是当早期发现妊娠囊向腹腔或膀胱进展，会增大威胁生命和降低生育能力的风险时［3～7，9，11，15，17］。然而，通用的治疗指南还没确立。考虑到孕期可行性、孕龄及未来计划生育，治疗策略应该个体化。Ahmadi F 等［18］报道1例41 岁妇女，既往有剖宫产史，通过胚胎移植妊娠，于妊娠6个月经阴道B 超检查考虑CSP，患者拒绝妊娠早期终止妊娠，坚决要求继续妊娠，经期待治疗至孕38周行剖宫产终止妊娠，术中因胎盘植入导致大出血而行子宫切除术。大多数妊娠早期诊断CSP 的患者，都采取积极的药物或手术治疗。许多药物和手术方式都试图达到消除妊娠囊的同时保留患者的生育能力的目的。治疗方法包括系统治疗、局部注射疗法、手术孕囊吸引术、阴式子宫疤痕处妊娠疤痕切开取出孕囊术以及宫腔镜、腹腔镜检查和开腹孕囊取出术［3～7］。非手术治疗是最适当的选择，治疗前评估子宫前壁下段厚度非常必要，当滋养层抵达膀胱子宫陷凹，应避免扩展操作。单纯药物治疗或连同宫腔吸引术可以避免不必要的剖腹手术且保留生育能力。局部、全身、联合应用MTX 治疗已经在很多文献中被提及［6，7，11，19］，这些处理可能适合那些血流动力学稳定、妊娠小于8 周及孕囊与膀胱之间子宫肌层厚度小于2mm 的患者［3，6］。全身使用MTX 治疗的成功率达71%～80%，只有6%的患者需要切 除子宫［3，9］。当 血β-HCG 水平小 于5000mIU/ml 时，治疗效果更好［3，10，11］。然而，妊娠囊周围疤痕的纤维组织会阻止妊娠囊对MTX 的吸收，且MTX 的半衰期短，在治疗中常需要增加MTX的用药剂量。在B 超引导下局部胚胎注射MTX 较全身使用MTX 可能会减少额外治疗的必要性［3，7，11］。MTX、氯化钾、高渗糖的局部给药都已成功应用于临床治疗［3，5～7，10］。此种治疗可使局部胚胎达到更高的药物浓度，从而避免了全身副作用且终止妊娠更迅速［6，7，10］。局部给药操作过程中，经阴道B 超可视度更高，与妊娠囊的距离更短，膀胱损伤的风险大大降低，因此较腹部B 超更常用［3，10，11］。由于治疗后仍有发生大出血的可能性，治疗后需要密切监测患者生命体征等情况，也应考虑同时行双侧子宫动脉栓塞和宫颈管内使用血管加压素［4，6］。对药物保守治疗无效或效果不明显的患者行手术治疗可能是最好的选择:①腹腔镜或开腹行胚胎取出术［20］。这种方法可以重新缝合子宫，修正剖宫产疤痕，使再次妊娠时发生CSP 的风险最小化［6，7］。然而，手术创伤大，术后住院时间及恢复时间长，可能导致患者术后宫腔黏连，影响远期生育能力，以及增加远期发生前置胎盘、宫缩乏力的风险［3，6，9，10，20］。②尽量避免单纯行刮宫术。由于CSP 患者胚胎滋养层组织及绒毛植入到子宫肌层，单纯刮宫术在子宫壁不破裂或膀胱不损害的情况下很难去除妊娠囊。③成功的宫腔镜CSP 病灶清除术可作为清宫失败及MTX 药物治疗失败的补救措施［21］。2012 年中华医学会第十次全国妇产科学术会议提出，子宫动脉化疗灌注栓塞术联合宫腔镜电切治疗CSP 安全有效，值得推广。曾有研究报道子宫动脉介入栓塞后结合宫腔镜下清宫术治疗30例患者，28例完全治愈，2例术后检查疤痕处少量组织残留，经对症处理后均治愈，治愈率达93.33%［22］。局部MTX 注射联合宫腔镜电切也有成功病例报道，通过B 超监视下行子宫疤痕妊娠处注射MTX 治疗1 周后行宫腔镜电切术，该治疗方法要求患者病情稳定，妊娠局部包块直径＜5cm，子宫疤痕缺陷近宫腔，医院有子宫动脉栓塞或手术条件［23］。④阴式手术治疗CSP 在近几年来逐渐应用于临床，直视下给予病灶清除及原子宫疤痕修复。2011 年由Kang 等［24］行第1例阴式手术清除CSP病灶，有术后恢复快、创伤小、并发症少等优点，可作为腹腔镜及宫腔镜手术的替代选择，但其缺点是手术视野小，暴露困难，对术者手术操作要求高。2013 年Le 等［25］总结报道了阴式手术治疗CSP 15例，手术时间、术中出血量均小于以往相关报道。

3 结语

CPS 非常罕见，但是一旦发生，并发前置胎盘、宫缩乏力，子宫破裂，大出血的风险大大增加。由于剖宫产越来越常见，CSP 的发生率呈上升趋势。妊娠早期通过经阴道B 超精确定位，早期识别非常重要，发现越迟孕产妇的发病率和死亡率越高。在干预前，当B 超检查模棱两可时，磁共振显像是协助诊治的一项非常重要的影像检查。当诊断为CSP 时，建议早期终止妊娠。较好的治疗方法是保守治疗，在经阴道B 超引导下妊娠囊内注射MTX。对药物保守治疗无效或效果不明显的患者可行手术治疗。总之，CSP 患者于妊娠早期在B 超引导下早期诊断，并能得到及时治疗，对改善妊娠结局(保留子宫和远期生育能力)具有重要意义。

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