非小细胞肺癌EGFR基因突变的研究进展

段国辰 郭涛

非小细胞肺癌EGFR基因突变的研究进展

段国辰 郭涛

肺恶性肿瘤;EGFR基因;EGFR-TKI;分子靶向治疗;基因突变

近年来，随着大气质量的下降，肺癌的发病率与死亡率持续增高，成为世界各地越来越受关注的焦点。其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)占占大多数，而因其无明显的早期症状，一旦临床中确诊时，NSCLC中大多数都已经是中晚期，从而错失手术治疗的最佳时机。传统的治疗方法如放疗、化疗在中晚期NSCLC治疗中占据主要地位，虽能改善近期疗效，但远期生存率结果不尽如人意。随着对肺癌的治疗方法不断提高与发展，其中最受到关注的是非小细胞肺癌表皮生长因子分子的靶向治疗，疗效最为明显［1］。本文旨在介绍EGFR基因的基本结构及其表达意义、检测方法、转移灶中的突变状态、EGFR抑制剂及其在非小细胞肺癌治疗中的疗效及意义。

1 EGFR基因表达与功能的概述

EGFR又被称为 erbBl/HERl，分别与 erbB2/HER2、erbB3/HER3、erbB4/HER4 组成 erbB(HER)家族，它是一种蛋白酪氨酸激酶受体，它由1 186个氨基酸残基构成。膜外区域由配体结合位点和2个富含半胱氨酸区域所构成，能结合具有激动功能的多种配体，主要有表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)和转化生长因子 2α(transforming growth factor 2α，TGF2α)［2］。EGF 或 TGF2α 与 EGFR 结合后，形成二聚体，结合1个ATP分子，激活EGFR自身酪氨酸激酶活性，使胞内激酶区的数个酪氨酸位点发生自身磷酸化。EGFR二聚体化和磷酸化后，激活下游的ras/raf/MAPK(mitogen activated protein kinase)级联系统和磷酸肌醇激酶(phosphoinositol kinase)系统。成为下游信号转导的亲和位点，与多种参与有丝分裂的信号转导分子产生高亲和［3］。通过这些系统将有丝分裂信号从细胞外传递到细胞内，从而有效调节细胞对外界刺激的反应、细胞增生、存活、黏附、迁移和分化，细胞存活及生长状况等［3］。最后EGFR与配体的复合物通过胞饮作用进入细胞，被降解或再循环到细胞表面，完成信号转导。因此，一旦这种酪氨酸激酶的功能受阻，将会导致各种疾病产生。酪氨酸蛋白激酶过度表达时，会阻碍细胞程序死亡，使细胞的生长调控失控，始终处于增生状态，发展成为恶性肿瘤。临床研究表明，非小细胞肺癌有高水平的EGFR的表达。EGFR的高度表达可以促进肿瘤细胞的增殖、血管生成、黏附、侵袭和转移，抑制肿瘤细胞的凋亡，导致肿瘤患者存活率低，预后差，疗效差，肿瘤转移可能性大容易引起肿瘤细胞对各种细胞毒性药物的耐药性。

2 EGFR基因的检测方法

检测EGFR基因的方法很多，主要包括PCR-直接测序法［4］、PCR-TaqMan 法［5，6］、变性高效液相色谱法［7，8］、蝎形探针扩增阻滞突变系统法［5］等，常用检测方法简述如下。

2.1 PCR(polymerase chain rection)-直接测序法 直接测序法是常用于临床上检测EGFR基因突变的方法之一，EGFR突变主要体现在19、21外显子敏感突变，在样本类型和样本量理想化的前提下，直接测序法检测的范围最广泛［9，10］。但直接测序法费用高、操作复杂、耗时长、灵敏度不高，因此要求样本为肿瘤组织［11，12］，不适合用于其他的样本如转移灶等，所以当缺乏组织样本时，使用PCR-直接测序法进行EGFR突变检测是不适用的。

2.2 PCR-TaqMan法 PCR-TaqMan法操作简便、快速，具有很高的灵敏度和特异性。PCR-TaqMan法存在一定的缺点，它只能检测EGFR外显子19和21的突变，还没有设计出更多的探针，检测上有一定的局限性，和直接测序法相比，除EGFR外显子19～21外，不能很有效的检测其他不同类型的突变，荧光定量PCR法也存在着假阴性的可能。

2.3 突变性高效液相色谱法(denaturinghigh-performance liquid chromatography，DHPLC)DHPLC 法检测快速、简便、高通量而且价格便宜。白桦等［7］研究了83例晚期NSCLC患者冻存肿瘤组织配对样本，结果显示肿瘤组织中DHPLC法与直接测序法相比灵敏度为100%，特异度为95.31%，同时对多种来源的肿瘤组织如经皮肺穿刺、淋巴结活检、外科手术切除等灵敏度与特异度也较高。DHPLC选择性的检测外显子的类型，由于EGFR 20外显子上游5～6个位点有特殊碱基杂化，因此致使检测结果出现了干扰峰［13］，DHPLC的应用受到了限制。

2.4 蝎形探针扩增阻滞突变系统法(scorpions amplificationrefractory mutation system，SARMS) 在活检小标本的检测时，蝎形探针扩增阻滞突变系统法的灵敏度与敏感性比直接测序法更为准确。张静等［14］研究82例NSCLC组织EGFR突变情况，采用SARMS法和直接测序法进行了对比，结果显示SARMS法检测到了42例存在EGFR突变，其突变率为51.2%，而直接测序获得58例可分析的测序结果中25例出现EGFR突变，突变率为30.5%。两者相比，SARMS法EGFR的突变率明显高于直接测序法，从而能更好的降低假阳性率。

3 原发灶与相应转移灶中EGFR基因的突变一致性对比

近年来，检测非小细胞肺癌患者EGFR基因在原发灶与相应转移灶的突变情况成为热点，它对指导临床治疗非小细胞肺癌患者有重要的意义。方勤等［15］检测了35例NSCLC患者的原发病灶及转移病灶的EGFR基因突变状况，原发病灶中有6例为EGFR野生型，29例为EGFR基因突变型，35例转移灶中有17例为EGFR野生型，18例为EGFR基因突变型，在35对配对的标本中，出现原发灶EGFR基因突变的有11对(31.43%)标本，而转移灶为EGFR基因野生型，出现原发灶及转移灶均为EGFR基因突变型有18对，而且突变具体位点相同，原发灶及转移灶均为EGFR基因野生型有6对，NSCLC原发灶与转移灶的EGFR基因表达不一致率为31.43%(11/35，P=0.008)，研究结果显示原发灶与转移灶的EGFR基因突变状况存在不一致性。

孙蕾娜等［16］等检测80例非小细胞肺癌患者的EGFR基因突变，出现21例原发灶为EGFR基因突变型，出现26例转移灶为ECFR基因突变型;检出患者EGFR基因状态在原发灶和转移灶之间不一致的有7例(8.75%)，该项研究结果提示在肿瘤转移过程中，存在部分NSCLC患者中EGFR的基因状态发生突变现象。Matsumoto等［17］在研究对8例肺腺癌脑转移灶患者进行EGFR基因突变检测，其中6例原发病灶和脑转移灶均为EGFR基因突变型，结果显示原发灶与转移灶EGFR基因表达保持了一致性。由于该研究的样本量太少，因此来验证其结果扔需要大量样本量的实验。目前转移病灶与原发病灶的EGFR基因突变状况一致性尚没有定论，因此在给予患者靶向治疗时不应忽视这一现象的存在，如果对非小细胞肺癌原发灶及转移灶同时进行EGFR基因检测，对临床上选择靶向治疗患者有更好的指导意义。

4 EGFR抑制剂及其疗效

近年来，靶向治疗药物的出现给NSCLC患者带来了福音，以EGFR突变为靶点的靶向治疗药物(包括吉非替尼与埃克替尼)成为了研究热点，在临床工作中已经取得了巨大突破，提高了部分患者的生存率及日常生活质量，使非小细胞肺癌患者病人看到了新的希望。顾南媛等［18］收集了25例65岁以上的ⅢB～Ⅳ期EGFR突变NSCLC患者，采用吉非替尼对其进行一线治疗，治疗有效的患者18例，有效率为72.0%，疾病得到控制的患者21例，控制率84.0%，最常见的不良反应为皮疹(48.0%)、腹泻(32.0%)和转氨酶升高(28.0%)，不良反应多为轻度，严重的不良反应没有发生。Huiyun等［19］对69例明确了EGFR突变状态的非小细胞肺癌患者行埃克替尼治疗，69例患者中51例为突变型，18例为野生型，野生型患者的客观缓解率和疾病控制率分别为11.1%和50.0%，突变型患者的客观缓解率和疾病控制率分别为54.9%和86.3%，中位数无进展生存期(PFS)的突变类型和野生型分别为9.7和2.6个月(P=0.001)，埃克替尼常见的不良反应包括皮疹、腹泻、皮肤瘙痒的发生率分别为24.6%(17/69)，24.6%(9/69)和 11.6%(8/69)，多数不良反应是Ⅰ～Ⅱ级。EGFR-TKI治疗EGFR突变的NSCLC患者，能取的使人满意的良好效果，使无疾病进展生存期和总生存期得到显著延长，且毒副反应轻微，可以作为一种有效的治疗选择。但是在实际临床工作中，有相当一部分患者在开始时服用EGFRTKI并不敏感，即出现原发性耐药，另有许多患者开始时疾病得到缓解与控制，但在治疗了一段时间后产生获得性耐药。有一项关于吉非替尼治疗EGFRv3野生型肿瘤的实验，吉非替尼不能抑制EGFR下游信号通路的持续激活，其结果显示EGFRv3引起吉非替尼的耐药［20，21］。另一项近期的研究提示 EGFR突变基因丢失或拷贝数下降可能引起获得性耐药。T790M突变也是获得性耐药的主要机制，T790M突变可导致L858R敏感突变和与ATP的结合能力提升，从而使其与EGFR-TKI结合能力下降，产生耐药［22］。晚期的NSCLC患者接受不同的EGFR-TKI治疗能达到很好的治疗效果，为中晚期尤其是失去手术机会的患者带来了光明与希望，然而原发性耐药和获得性耐药现象给NSCLC患者的靶向治疗带来了瓶颈，增加了临床应用的难度。因此随着对已发现的耐药机制的不断探索与研究，进一步提高靶向药物治疗NSCLC患者的效果，从而给耐药患者带来新的希望。

肺癌的发病率和死亡率居高不下，且逐年呈增加趋势，80%肺癌的组织类型是非小细胞肺癌(NSCLC)，在NSCLC患者中有80% ～90% 的人表达EGFR，过度表达为45% ～70%。用来检测EGFR基因的方法很多，但目前没有一种既高效、灵敏，又简单、快速的检测方法，但每种方法有各自的优缺点及特点，它们之间形成一定的互补优势，检测EGFR方法的提高将有助于EGFR-TKI更好的应用于患者。目前原发病灶与转移病灶的EGFR基因突变状况一致性尚不明确，因此尚需要大量的样本去证实，相信随着对研究的不断深入与探讨会得到重大的突破，应用于临床工作中，收到很好的效果。EGFR-TKI的治疗在临床收到不错的效果，但其耐药性阻碍了其的进一步发展，因此我们应更深入的了解耐药机制及耐药后患者如何进行治疗等，从而实现在基因水平上 NSCLC的个性化治疗。

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050051 石家庄市，河北省人民医院

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