肾移植术后康复护理指导

潘翠青，林玉珠，刘丽娜

(海南省人民医院泌尿外科，海南海口570311)

肾移植术后康复护理指导

潘翠青，林玉珠，刘丽娜

(海南省人民医院泌尿外科，海南海口570311)

目的提高移植肾成活率及患者的生活质量。方法24例慢性肾功能衰竭患者进行了肾移植术，通过强化患者自我保护意识，指导患者及家属学会自我护理的技巧，内容涉及患者术后饮食、体位、活动、排便等一般性康复护理指导，以及管道、用药、预防感染、预防深静脉血栓、排斥反应信号观察等特殊康复护理指导。结果经积极地康复护理指导，仅1例发生感染，4例发生短期轻微急性排斥反应。经治疗后，感染控制，肾功能恢复正常，且患者均康复出院。随访6个月～3年，患者均高质量生存，移植肾均存活，未出现排异反应。结论肾移植术后康复护理指导可提高移植肾成活率及患者生活质量。

肾移植；术后；康复；护理；指导

同种异体肾移植已成为治疗终末期肾病的最理想方法，移植肾的长期存活取决于良好的免疫配型、精湛的移植技术、免疫抑制剂的使用、术后良好的护理及康复指导。2010年12月至2013年12月,我院先后为24例慢性肾功能衰竭患者进行了肾移植术，术后经积极地康复护理指导，均预期恢复出院，且出院后患者及移植肾均存活，未出现排异反应。现将肾移植术后康复护理指导经验介绍如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料24例肾移植受体中男性19例，年龄24～61岁，平均42.5岁；女性5例，年龄33～58岁，平均45.5岁。其中受体接受父母供肾1例，父母接受子女供肾13例，兄弟姐妹间供肾1例，旁系亲属供肾1例，脑死亡供肾移植8例。术前原发病均为慢性肾小球肾炎导致终末期慢性肾衰竭、肾性高血压，并行血液透析、降血压治疗。术前2例合并冠心病、心力衰竭，4例合并糖尿病，1例合并乙型肝病毒性炎及肺结核。2例为第二次肾移植，22例为首次行同种异体肾移植术。

1.2 治疗与护理

1.2.1 药物应用术前晚及术晨口服骁悉500 mg。甲泼尼龙琥珀酸钠术中用1 000 mg，术后1 d、2 d、3 d 500 mg加入5%葡萄糖100 ml快速静滴，术后第4天停用，改为口服强的松片20 mg/d。术后第1天开始服用骁悉500 mg或他克莫司500 mg，2次/d(药量按患者公斤体重调整)。术后生理盐水(NS)100 ml+头孢他定1.0 g静脉滴注，Bid×7 d。NS 100 ml+奥美拉唑钠40 mg，静滴，Bid×7 d。

1.2.2 循环补液根据患者尿量、中心静脉压及血压情况，循环输入液体NS 500 ml→平衡液500 ml→5%葡萄糖500 ml→平衡液500 ml。在保证中心静脉压正常的情况下，根据尿量，“量出为入”，调整输液速度，保持体液平衡。

1.2.3 病房管理病房必须隔离，病室门、窗、桌椅及一切用具，每日用消毒液揩擦，地板每日用消毒液拖擦3次，室内每日用循环风紫外线空气消毒器消毒3次，每次30 min。

1.2.4 生命体征观察认真交接班，测量生命体征每15 min一次，直至清醒再酌情延长时间。记录24 h出入量，观察病人的意识、面色、伤口、留置管道的通畅情况。术后前3 d，每日查血、尿常规、肝肾功能、电解质。

1.2.5 康复护理指导肾移植术后护理质量直接影响着肾移植手术的成败，护士不仅要做好患者的基础护理及心理护理，还要加强患者康复护理指导，加强健康护理指导，让患者积极配合治疗，帮助患者掌握自我防护知识，从而改善患者生活质量，延长移植肾功能。康复护理指导主要分为一般性及特殊性两大类。一般性康复护理指导主要有：疼痛、体位、饮食、生活、活动及排便康复护理指导；特殊性康复护理指导主要有：管道留置、深静脉血栓预防、药物应用、感染预防及排斥反应信号观察康复护理指导。

2 结果

经积极地治疗及康复护理指导，24例肾移植受体均成功度过围手术期，1例受体术后发生感染，体温升高，白细胞及中性粒细胞比例增高，经抗感染治疗后恢复正常；4例受体发生短期轻微急性排斥反应，经甲泼尼龙琥珀酸钠、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白治疗后，恢复正常。出院后，随访6个月～3年，患者均高质量生存，移植肾均存活，未出现排异反应。

3 讨论

3.1 一般性康复护理指导

3.1.1 疼痛麻醉清醒后，如疼痛剧烈，必要时可遵医嘱使用镇痛药物。由于麻醉及手术后卧床，肺部可能会积有痰液，咳嗽时可用双手延切口方向上往下按压，使切口处皮肤松弛，然后深吸一口气进行咳嗽，疼痛可减轻。尽量将痰液咳出，以免引起肺部感染。

3.1.2 体位全麻患者回病房后去枕平卧2 h，硬膜外麻醉去枕平卧6 h。12 h后可在床上侧动身体，或取半卧位，有利于引流，缓解身体不适。腰痛患者可在腰部垫一软枕，以缓解腰部不适感。移植肾侧下肢髋膝关节水平屈曲15°～25°，以降低吻合口张力，减轻切口疼痛。禁忌突然改变体位。

3.1.3 饮食进食时间是根据手术部位、麻醉方式、肠道功能和患者体质来决定的。按患者的饮食习惯选择有营养易消化的食物。一般术后第1～2天肠蠕动恢复，排气后，给予低盐、高热量、高维生素、低蛋白、易消化饮食，如蛋类、鱼类、牛奶、新鲜蔬菜、水果等。按流质→半流质→普通饮食，逐渐过渡。

3.1.4 生活术后3 d内生活护理由护理人员帮忙完成，术后第4天生活自理能力逐渐恢复，生活护理可以在护理人员的协助下或自己独立完成。

3.1.5 活动术后的第一次离床活动需在护士的帮助和指导下进行，以防跌倒。首次离床，活动量不宜过大。一般术后2～3 d可床上坐起活动，移植肾侧下肢防止过度屈曲，避免压迫移植肾脏。术后4 d，在护理人员协助下可逐渐离床活动，循序渐进，防止跌倒。术后7 d，可以室内自主活动，生活可完全自理。

3.1.6 排便因术后卧床，活动量减少，伤口疼痛及排便体位的改变，以及禁食或进食量减少原因，会出现排便困难或便秘现象。一般术后3～4 d无排便或排便困难，可遵医嘱使用缓泻剂。切勿用力排便，以防腹压突然增加造成肾破裂，此现象易发生于术后7～10 d。

3.2 特殊康复护理指导

3.2.1 管道留置肾移植术后一般留置尿管及移植肾周引流管，正确护理上述管道，至关重要。注意事项有：(1)妥善固定引流管，保持引流通畅，防止扭曲、受压、折叠。(2)观察引流液颜色、性质、量的变化。(3)每周更换引流袋。(4)下床活动时引流袋高度低于耻骨联合水平，防止逆流感染。(5)术后3 d左右，移植肾周引流管引流液少于10 ml可考虑拔除。(6)尿管术后7 d左右拔除。肾功能恢复正常，尿管拔除后应多饮水，勿憋尿。

3.2.2 深静脉血栓预防术后患者常规使用抗血栓梯度压力袜，预防下肢静脉血栓，每隔8～12 h脱下放松一次，由护士帮助完成。在使用抗血栓梯度袜的同时还需行踝泵运动和屈膝抬臀运动，在病情允许的情况下，建议早期离床活动。

3.2.3 免疫抑制剂及肾毒性药物的使用

3.2.3.1 免疫抑制剂应用肾移植术后正确应用免疫抑制剂是移植肾脏长期存活的关键[1]。我科常规应用他克莫司＋骁悉＋泼尼松三联免疫抑制剂疗法。护理指导包括：(1)定期监测血药浓度：他克莫司的用量要根据血液浓度进行调整，药物过量影响肝肾功能，导致感染等；药量不足易发生排斥反应。因此，应反复告知受者监测其浓度的重要性和必要性，使其定期遵医嘱监测免疫抑制剂的血药浓度。(2)注意药物副作用：为了提高受者服药的依从性，增强其自护能力，应向受者反复强调终身服用免疫抑制剂的重要性，切不可自行改变用药剂量或停药。加强用药相关知识的宣教，使受者了解并能识别免疫抑制剂的副作用和合并症的表现，尽可能预防或减轻。长期使用泼尼松者，可发生高血压、冠心病、骨质疏松和肿瘤，必须定期检查，并嘱受者加强自我观察。骁悉的副作用主要有腹泻、呕吐、食欲不振、头痛、感染率增加等[2]。而服用他克莫司时，易诱发高血糖，应定期监测血糖[3]。(3)强调服药时间：泼尼松激素类药物应餐后服用，避免空腹服用引起的胃肠道刺激症状，必要时加服铝碳酸镁等保护胃黏膜[4]。而骁悉宜空腹服用，应避免与碱性药同服，以免降低疗效。总之，为了防止排斥反应，需终身服药，要了解药物的不良反应。每天必须严格定时、定量服药，不能随便改药、增减药量及停药，并定期监测血药浓度，根据血药浓度，及时调整药量，以免诱发排斥反应或导致药物中毒。

3.2.3.2 避免使用肾毒性药物肾脏对治疗剂量药物的不良反应和因药物过量或不合理应用而出现的毒性反应，均指药物性肾损害。一般来说，药物对肾脏的损害主要有三种方式，即直接毒害、免疫机制和药物性梗阻。引起肾脏明显损害的药物，据目前所知近25余种，其中包括多种抗生素、安眠镇静药、解热镇痛药等[5-6]。此外，如果中药使用不当，同样会引起药物性肾损害[7]。因此，出院时护士应告知受者可能引起肾毒性的药物及预防措施。预防措施：(1)用药应注意药物是否具有肾脏毒性。尽量不用，若必须应用，须在医生指导下服用。(2)尽量不要自行购药服用，患病后需先经医生诊断后按医嘱服药。(3)不要随意服用止痛药物。(4)用药期间应多饮水，保持一定的尿量(每日1 500～2 000 ml)，有利于药物及其代谢物的排泄。(5)应定期查尿常规，必要时查肾脏功能，以便及时发现药物性肾损害。

3.2.4 感染的预防感染是肾移植术后常见并发症，是导致移植肾失去功能的重要原因，亦是肾移植术后最常见的死亡原因，病死率高达40%～78%[8]。预防感染对肾移植患者来说，至关重要。预防感染护理指导分住院期间和出院后两部分。住院期间预防措施：(1)卧床期间翻身、拍背，鼓励咳嗽咳痰，预防肺部并发症。(2)遵医嘱应用对肾脏损害小抗生素，我科首选头孢他啶静脉注射。(3)每日用0.5%碘伏棉球擦洗尿道外口2次。(4)每日口腔护理两次。(5)病房管理：术后7 d内严禁患者家属及朋友探视，以防感染发生。肾移植病房患者及陪护要戴口罩，患者口罩要勤换洗，每4 h一换，消毒晾干备用。室内多功能动态消毒机每8 h消毒1次，定期做空气培养，室内物品用1：500氯消净消毒液擦拭2次/d。医务人员穿隔离衣，戴口罩、帽子，接触患者用洁芙柔消毒液擦拭双手。出院后预防措施：(1)术后3个月内外出时应戴口罩。(2)如遇到流感、流脑、肝炎等传染病流行季节应避免或减少去公共场所。(3)保持室内空气流通，尽量避免使用空调。(4)不宜饲养宠物，防止动物传播的病原体感染。(5)注意个人卫生，预防外伤。(6)及时发现感染征兆，立即就医。

3.2.5 排斥反应的观察肾移植康复期常见的排斥反应是急性排斥反应和慢性排斥反应。急性排斥反应多发生在术后1周～3个月内，轻度时一般无明显症状，但中度特别是重度时，可出现尿量明显减少、体质量增加、体温上升(早期多出现夜间高热[9])、血压升高、移植肾肿胀、压痛、畏寒、寒战等。实验室检查血肌酐升高及肌酐清除率下降。慢性排斥反应是影响移植肾长期存活的主要障碍[10]，一般术后6个月后发生，特别是1年以后。多无明显临床症状，主要表现为移植肾功能进行性衰退，肌酐升高、伴有高血压、蛋白尿、血尿，进行性贫血，最后肾脏纤维化完全丧失功能。

指导患者作好排斥反应信号观察与尿量记录，掌握自己的病情变化。注意体温、尿的颜色及量的变化。体温升高、尿量减少、血压升高、蛋白尿、血尿,均是排斥反应的信号。

总之，肾移植术后并发症较多，通过加强对肾移植患者康复指导，使患者及家属对肾移植术后康复知识有一定的了解，并能积极配合治疗和护理，增强患者自我护理能力，可明显提高移植肾存活率及患者生活质量。

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R699.2

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1003—6350（2015）01—0154—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0055

2014-06-16)

潘翠青。E-mail：panabc@126.com