种植体支抗整体内收牙列技术研究进展

唐茜，尹鹏综述，杨四维审校

(泸州医学院附属口腔医院正畸科泸州医学院口颌面修复重建和再生实验室，四川泸州646000)

种植体支抗整体内收牙列技术研究进展

唐茜，尹鹏综述，杨四维审校

(泸州医学院附属口腔医院正畸科泸州医学院口颌面修复重建和再生实验室，四川泸州646000)

利用种植体支抗整体内收牙列是近年来矫治轻度牙列拥挤、轻度双颌前突、以及轻度骨性Ⅲ类患者的方法之一，即将上颌或下颌牙列作为整体，利用种植体增强支抗，牵引牙列整体向远中移动，从而达到矫治目标。本文从适应证、矫治方法、矫治效果等方面，就近年来利用种植体支抗整体内收牙列的国内外研究进展做一综述。

种植体支抗；牙列拥挤；内收牙列

在正畸治疗中，常常遇到临界病例，如牙列轻度拥挤、轻度双颌前突以及轻度骨性Ⅲ类患者。对于此类患者治疗方案的确定，正畸医师通常在拔牙或非拔牙矫治难以抉择。如果采用拔牙矫治，则可能因前牙内收过度而造成面型不佳。如果采用非拔牙矫治，则需要推磨牙向远中、邻面去釉或扩弓等方法。其中，推磨牙向远中为常用方法[1]，包括采用口外弓、钟摆矫正器、磁性矫治器等。但是推磨牙向远中可能出现支抗不足引起的前牙唇侧倾斜以及磨牙旋转、远中倾斜[2]，也可能因为装置较复杂，出现患者依从性下降从而影响效果。今年来，随着种植体支抗技术的不断发展，微种植体支抗钉因其简便的植入操作、稳定的支抗作用，开始应用于关闭拔牙间隙、压低前牙、竖直磨牙等。而利用种植体支抗推磨牙向远中的矫治技术也逐渐开始应用于临床，但是研究发现其仍然存在磨牙倾斜旋转等副作用[3]。所以，为了避免这些副作用，国内外学者提出了利用种植体整体内收牙列[4]。即将上颌或下颌牙列作为整体，利用种植体增强支抗，牵引牙列整体向远中移动，从而达到矫治目标。现将种植体支抗整体内收牙列的适应证、矫治方法、矫治效果等进行综述。

1 适应证

利用种植体支抗整体内收牙列，首先需要选择合适的病例，如牙列轻度拥挤、上颌或下颌轻度前突、双颌前突以及二次矫治前次矫治支抗丢失病例等。其次，要求患者牙周牙龈健康、无颞下颌关节症状、牙根无明显吸收以及牙弓后部的牙槽骨丰满。再次，需要测量牙弓后界位置，以及后移间隙是否足够，可以通过曲面断层片进行测量[5]。最后，要求患者第二磨牙已完全萌出。除第三磨牙先天缺失的患者外需要拔除第三磨牙，为牙弓后移提供空间。

2 种植体植入位置

整体内收牙列，需要较强的支抗类型，而种植体支抗作为绝对支抗，以及其有稳定、植入简便等优点常用于整体内收牙列。而对于整体内收牙列，种植体支抗的植入位置极为重要，如果植入牙根之间，则可能影响牙列远中移动，所以种植体支抗应位于牙弓外的骨上。林锦荣[6]通过对锥体束CT分析，发现上颌第二磨牙近中颊根区域上方骨质较厚，可以植入上颌种植支抗钉，种植支抗钉植入角度与上颌牙合平面成55°～70°角，以避免植入牙根间。如患者上颌窦窦底较低且位于牙根之间，应避免植入。Yamada等[7]采用直径1.3～1.5 mm微螺旋种植体，在上颌第一磨牙与第二磨牙间，与后牙牙长轴成20°～30°的角度植入。因为在对三维模型的测量中，此区域较为安全，不易影响牙根的运动。国内学者通过CBCT骨量分析，得出相对安全的位置为上颌第二磨牙近中颊根或单根颊侧，但最佳方法为测量需要植入种植体患者的骨量，并根据磨牙需远中移动量等，制定个性化植入方案[8]。Young等[9]认为斜向植入上颌种植体需要操纵者操作技术熟练，其报道有良好操作经验的医师成功率为98.1%，而研究生为70.8%。Jing等[10]将下颌种植支抗钉垂直植入下颌第一磨牙和第二磨牙间的外斜嵴区域，该区域为下颌颊舌侧骨较厚处，损伤牙根的可能性较小。毛丽霞等[11]将下颌种植支抗钉植入下颌磨牙后区下颌支部，未发现明显炎症，无种植体松动脱落。

3 加力方式

整体内收牙列的加力装置多采用镊钛拉簧、弹力线或链状橡皮圈等，其中镊钛拉簧因其具有力量柔和持久的特点多被选用。由于下颌磨牙后区软组织较厚，种植体周围常有食物残渣堆积较难自洁，易发生炎症，影响牵引力加载，有学者使用0.3 mm不锈钢结扎丝制作发夹状加力装置，其尾部暴露于口腔，离黏膜有一定距离，可以避免种植体周围软组织炎症，以利于正畸力的加载[11]。而加力方式多为以下两种，其一，通过加力装置将尖牙或第一前磨牙托槽的牵引钩与种植体相连[12]。该力可分解为水平向内收分力、垂直向龈方分力和水平向颊侧分力，这些分力可以内收牙列以及垂直向控制，但可能产生牙牙冠颊侧倾斜及牙弓横向宽度增加。另一种方式为将加力装置结扎在位于尖牙与侧切牙间弓丝牵引钩上。该方法可以通过调整牵引钩长度，改变牙列受力方向。刘海波等[13]研究表明，当上颌牵引钩高度较低，上颌牙列呈顺时针旋转，当牵引钩高度增加，上颌牙列转为逆时针方向旋转，因此在临床上应根据患者情况选择不同高度的牵引钩。如需打开咬合，应增加牵引钩高度，如果患者有开牙合倾向，则应减小牵引钩高度。

4 加载力值

在生物力学研究中，选择合适的正畸力值尤为重要，如果力值过小，则牙齿无法移动，如力值过大，则可能引起牙根吸收等副作用。对于种植体整体内收牙列的加载力值选择，需考虑种植体能承受的最大力值以及牙齿移动最适力值。Park等[12]在矫治初期采用小于200 g牵引力，其原因为较小的牵引力有利于种植体支抗的初期稳定性，而当评估种植体支抗已稳固后，可以将矫治力值增加为200 g。有研究使用250 g牵引力整体内收下颌牙列，取得了良好的疗效[11]。国内学者[6]建议加载力值范围为284～340 g，加载力值过大会造成种植体脱落。

5 矫治效果

5.1 矫治时间Young等[9]报道的矫治时间约为20个月，短于Gandikota等[14]使用推磨牙向后方法报道矫治时间为25个月，其原因为推磨牙向后为分步治疗，先分别移动单颗磨牙，最后内收前牙，所耗费时间较长，而整体内收牙列治疗开始于第二磨牙已萌出，整个牙列同时远中移动，疗程缩短。有学者通过对比拔牙矫治与整体内收牙列矫治，得出整体内收组平均矫治时间为20.5个月，短于拔除第二前磨牙组所需的24个月[4]。

5.2 磨牙远中移动量与移动方式Jung等[4]通过头颅定位侧位片测量与分析，得出上颌第一磨牙远中移动量为(3.2±1.3)mm。郭军等[15]测量结果表明上颌第一磨牙远中移动量平均为4.5 mm。国外学者报道，同样通过重叠头颅定位片测量，下颌磨牙平均远中移动量为2.45 mm，下颌磨牙移动量大于上颌磨牙，可能是因为患者多为前牙反牙合，下颌需要较大的远中移动量[9]。国内学者通过植入磨牙后区的种植体牵引下颌牙列，其下颌第一磨牙最大远中移动量为4.7 mm，平均为3.1 mm[11]。Hu等[16]报道，下颌磨牙远中移动量左侧为5 mm，右侧为2 mm，利用两侧磨牙远中移动量不同，解决患者下颌中线不调问题。Chung等[17]也报道了类似病例。以上研究结果表明，整体内收牙列可以适用于轻度拥挤或上下颌轻度前突病例。对于磨牙的移动方式，有学者通过治疗前后磨牙位置对比发现[9]，治疗后上颌第一磨牙及第二磨牙远中倾斜度分别为3.47°与0.96°，小于推磨牙向后病例中磨牙倾斜度，说明磨牙为整体远中移动，而磨牙整体移动治疗后稳定性更好。这可能是因为弓丝与托槽的余隙角较小且未弯制各种曲。对于下颌磨牙，传统方法为利用多曲方丝弓、磨牙后倾弯等竖直磨牙来远中移动牙列，通常为牙冠远中移动，牙根并未移动，矫治后稳定性较整体移动差。而有研究报道利用种植体支抗整体内收下颌牙列，其磨牙为整体远中移动且牙冠向远中竖直，有利于防止复发。Jing等[10]报道的下颌磨牙也为远中整体移动，其牙冠与牙根远中移动距离相差较小。

5.3 磨牙垂直向位移对于磨牙垂直向位移，Park等[12]研究发现上颌磨牙压入，可能是因为牵引力有向龈方的分力。有学者研究得出上下颌第二磨牙压入量分别为1.12 mm和1.07 mm，可能造成后牙区局部开牙合，可以通过龈向粘接磨牙托槽或颊面管防止[9]。也有学者报道，下颌磨牙有一定伸出量，分析可能是由于样本量不足造成[12]。Bechtold等[18]通过对比上颌两侧各植入单枚或两枚种植体用于整体内收牙列的病例，得出结论，两组均能整体内收牙列，两枚种植体组磨牙远中移动以及压入量更大，而单枚组上颌牙合平面呈顺时针旋转。推磨牙向远中矫治技术可以产生楔形效应，所以其禁忌证为高角及有开牙合倾向的患者，根据以上研究整体内收牙列的矫治技术适用于该类患者，对于长面型患者，可以通过植入两枚种植体内收牙列。

5.4 牙弓宽度变化Park等[12]通过测量治疗前后模型得出，上下颌磨牙间宽度变化差异无统计学意义。而Oh等[9]通过三维重叠治疗前后数字模型，发现治疗后磨牙间宽度增加，分析原因为加力装置结扎与尖牙牵引钩，远中移动力直接加载在尖牙上，尖牙远中倾斜，磨牙托槽受到压入力，使磨牙颊侧倾斜导致磨牙宽度增加。Yamada等[7]使用牵引钩整体内收牙列，测量前后模型磨牙间宽度，发现整体内收牙列并未导致牙弓磨牙区域横向宽度的增加。国内学者使用三维有限元法研究发现，尖牙间宽度变化趋势与牵引钩高度及弓丝刚度有关，即随着牵引钩高度增加，尖牙间宽度趋于变窄；随着弓丝刚度增加，尖牙间宽度变化越小。所以临床上应根据牙弓形态，咬合关系等选择合适的牵引方式[19]。

6 副作用

用于整体内收上颌的种植体如果植入部位较高，则可能出现上颌窦炎症[6]。所以在植入上颌种植体前，应仔细分析CBCT，确定植入部位。下颌磨牙远中移动导致软组织堆积于下颌第二磨牙周围，可能导致下颌第二磨牙牙冠周围炎症，可以通过手术方式切除增生堆积的软组织[9]。

综上所述，种植体支抗作为绝对支抗，因其具有微创稳定等优点，为非拔牙矫治提供了更宽的适应证。对于轻牙列轻度拥挤，轻度双颌前突，以及轻度骨性Ⅲ类患者，利用种植体支抗整体内收牙列可以达到较好的疗效，但需根据适应证选择合适的患者，精确的植入种植体支抗，在矫治过程中合理使用正畸力。同时其具有依赖性小、治疗时间缩短、磨牙整体移动以及良好的垂直向控制等优点，同时可以避免拔牙亦利于患者接受。国内外利用种植体支抗内收前牙的研究逐渐成为热点[20-22]，但几乎没有关于其远期稳定性的研究，整体内收牙列对颞下颌关节的影响亦无报道，需进一步研究以利于在临床上推广。

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R782.12

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1003—6350（2015）01—0090—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.01.0027

2014-05-11)

杨四维。E-mail：siweiyang1954@163.com