国内颈动脉内膜剥脱术开展现状分析

朱金波，包 文

(1.新疆医科大学研究生学院，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第四附属医院血管外科，新疆 乌鲁木齐 830000)

国内颈动脉内膜剥脱术开展现状分析

朱金波1，包 文2

(1.新疆医科大学研究生学院，新疆 乌鲁木齐 830054；2.新疆医科大学第四附属医院血管外科，新疆 乌鲁木齐 830000)

脑卒中已成为国人的主要致死原因之一，缺血性脑卒中是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%，颅外颈动脉狭窄是缺血性脑血管病最常见的原因之一。颈动脉内膜剥脱术（CEA）已被证明为治疗颅外颈动脉狭窄的金标准。目前CEA在欧美国家已普遍推广，技术已相当成熟，与之相比，CEA在我国开展的情况究竟如何，至今仍没有明确的报道。本文就我国CEA开展现状做一综述。

颈动脉内膜剥脱术；国内；开展现状

脑卒中已成为国人的主要致死原因之一，缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%。颅外颈动脉狭窄是缺血性脑血管病最常见的原因之一，约占25%[1]。颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarteretomy，CEA)至今已被证明为治疗颅外颈动脉狭窄的金标准。目前CEA在欧美国家已普遍推广，技术已相当成熟，有报道显示：美国年实施CEA手术已达到125 000例[2]。与之相比，CEA在我国开展的情况究竟如何，至今仍没有明确的报道。本文通过查阅大量国内已发表关于CEA的文献，对我国CEA开展现状做一综述。

1 CEA的历史回顾

从1953年DeBakey成功的进行了第一例CEA手术至今已有60多年，起初其有效性和安全性曾受到质疑[3]。但后来随着几组大规模多中心前瞻性随机试验完成：北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验(NASCET)、无症状性颈动脉粥样硬化研究(ACAS)、欧洲颈动脉外科试验(ECST)、退伍军人管理局症状性颈动脉内膜剥脱术试验(VAST)，上述试验均证明了CEA的有效性和安全性，CEA相比较常规药物治疗能够有效地降低由颈动脉狭窄导致的缺血性卒中的发病率。

2 CEA在我国的开展现状

1983年，汪忠镐等[4]在国内首先完成第一例CEA手术，至今在我国开展了30多年。但截止目前，我国仍无自己的大型临床试验及研究数据。通过运用系统回顾的方法，查阅国内近12年已公开发表的关于CEA的文献论著，采取严格的纳入与排除标准，分析其中的数据，对我国目前CEA开展的现状得出了一个粗略的统计：从2002年至2005年呈明显上升趋势，从2005年至2008年较为平稳，2008年至2010年呈明显上升趋势，其中2010年手术例数突破1 000例，2011年至今在1 000例上下浮动；目前能够开展CEA的单位已近百家，且北方开展的单位及手术例数明显多于南方，而北方城市中尤以北京地区、河南、新疆等地实施例数较多，且北方个别县级医疗单位也已开展此手术(部分可能为大医院专家协助完成)；国内学者发表相关文献数量逐年稳步增长，报道实施CEA百例以上的文献有近20篇，余大多为几十例，根据时间推论可知，目前完成百例的医院有几十家，且多集中在北方各大医院；在已实施的病例中，男性患者大约占75%，女性患者大约占25%，男女比例为3:1，患者年龄跨度为18～88岁，平均(60±10)岁；文献报道中有症状患者比例在80%以上，且近80%的患者为单侧病例；实施CEA的患者多伴有如高血压、糖尿病、脑梗死、冠心病、心肌梗死等慢性病，其中高血压为主要伴随疾病，约占60%；在麻醉方式的选择上，全麻比例约占70%，局部麻醉(颈丛麻醉)约占30%，目前国内大多数医师选择全麻方式，包文等[5]主要采用颈丛麻醉方式，使患者在清醒状态下实施CEA，除了对患者依从性要求较高外，试验证明该法不失为一种简单、确实和有效的方法；在内膜剥脱术式的选择上，标准式的颈动脉内膜剥脱术(sCEA)约占80%，外翻式的颈动脉内膜剥脱术(eCEA)约占20%，刁永鹏等[6]报道两种手术方式均安全有效，eCEA术式具有潜在优势，但具体术式选择需根据患者颈动脉病变情况、术者经验等进行选择；术中转流管(Shunt)及补片(Patch)使用情况：Shunt使用率约为40%，倪冷等[7]通过研究认为CEA术中应用Shunt可明显缩短术中脑缺血时间，降低术后脑过度灌注(Cerebral hyperperfusion，CH)及脑过度灌注综合征(Cerebral hyperperfusion syndrome，CHS)的发生率，但不增加手术时间及其他并发症发生率，因此，对于术前评估为CHS的高危患者，术中转流可能成为预防术后CHS的有效方法。补片使用率约为23%，包文等[8]及管强等[9]通过研究得出补片成形可明显提高CEA术后远期通畅率，在预防和减少术后再狭窄、复发起重要作用。补片的材质中，有自体大隐静脉和人工血管补片；术中监测方法有[10]：①颈动脉阻断试验：用于颈丛阻滞麻醉，一般在清醒状态下，如患者能耐受5～10 min的阻断而不出现感觉或运动障碍，则可以不用行转流术。②术中反流压测定：阻断颈总动脉及颈外动脉后测颈内动脉反流压，若反流压在50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，可不行转流术。③持续术中脑电图检测。④经颅多普勒(TCD)监测脑血流速度变化，若阻断后血流速度下降超过60%，则需行转流术。谷涌泉等[11]研究发现术中TCD检测有利于防止脑缺血及颅内过度灌注；术后并发症以颅神经损伤较常见，发生率约为3%，其次为伤口血肿约为3%，卒中约为2%，再狭窄约为1.7%，死亡约为1.5%；术后随访率约为90%。

由此可见，CEA在我国逐渐得以推广，开展此手术的单位越来越多，与周定标等[12]于1999年提出的10多家相比大幅增长，且不仅仅局限在若干大中城市，已逐渐基层化。2001年第六届全国血管外科会议统计，1995-2000年，5年内全国的手术病例数不足200例，今昔相比，手术例数更是成倍增长。遗憾的是，至今也没有各个医院年完成例数和年实施例数最多的医院的详细统计报告。NASCET[13]报道的颅神经损伤发生率为7.6%，伤口血肿发生率为5.5%；美国心脏协会(AHA)制订的CEA的质量标准：围手术期卒中发生率和死亡率须控制在：症状性狭窄患者＜6%，无症状性狭窄患者＜3%。与国外相比，显然我们已达到了AHA的要求，说明我国CEA手术水平不亚于国际水平。CEA围手术期并发症重点在预防，仔细的术前准备、谨慎的术中操作及术后观察均能有效的降低并发症的发生[14]。CEA技术并不复杂，并发症发生率也不高，目前CEA的术前检查、手术适应证、并发症的防治都已基本规范化[8]。

3 国内CEA开展缓慢的原因

据全国第三次死因回顾抽样调查报告显示，脑血管病已成为我国国民第1位的死因，病死率高于欧美国家4～5倍[15]。据报告，我国现有脑卒中患者750万，每年新发250万，每年因脑卒中死亡约150万[16]。面对如此高的病死率和发患者数，结合我国这样一个人口大国和已经进入老龄化社会的现状，年实施CEA手术至今也仅千余例显然是不够的。究其原因，主要有以下几个方面的障碍：①国内缺少专业的培训机构，以致诊疗技术参差不齐，真正达到AHA质量标准的手术医生为数不多，至今也没有进行自己的大规模多中心前瞻性随机试验，只是一味借鉴国外现有成果，再加上对手术适应证的把握不准和碍于围手术期的严重并发症，使多数医师不敢轻易实施CEA手术，从而严重阻碍我国CEA的开展。新世纪初成立了中美脑中风协作组致力于中国CEA技术的开展及传播，建立了中国脑卒中的筛查和防控培训试点[17]。然而面对我国具体情况，显然需要更多的像中美协作组这样的培训机构，这样才能培养更多的、技术熟练的CEA手术医师。②国内对于脑卒中的病因研究还不够深入，受传统观念影响，国人普遍认为缺血性脑血管病的病变主要位于颅内，而对颅外疾病缺乏深入研究，且颅内病变和颅外病变相对发病比例的统计研究也仅局限在少数选择性人群[17]。③筛查体系不够健全，大量适合手术的患者不能被提前发现而实施CEA，多数缺血性脑血管患者并未经过系统必要甚至是最起码的检查[18]，一旦发病，最多做个脑CT排除颅内出血，然后就以脑卒中给予药物治疗，漏诊、误诊率较高，从而使其错过了最佳手术时机，造成了较高的致残率，给家庭生活带来了沉重负担。④脑血管疾病防治宣传教育不够：尽管人们对脑卒中的预防认识在逐渐提高，对脑卒中的治疗手段也在逐渐改善，但知道CEA的人数却很少。分析其原因，患者因素：缺乏对脑血管疾病的认识和了解，受传统观念和经济条件制约的影响，相对手术治疗，他们更愿意接受药物治疗；医生因素：对有明确CEA手术适应证的情况下，仍主张内科保守治疗，片面认为CEA手术只是一种预防性的治疗方法，缺乏对CEA手术治疗脑血管疾病重要性的清醒认识。当然，造成这种局面也与我国整个社会医疗大环境和医保体制有关，使得部分医生由于在实施这种预防性、有创伤的外科干预措施时可能造成的难以完全避免的并发症而却步。

4 展望

虽然近年来颈动脉支架置入术(Carotid stenting，CAS)开展也很迅猛，其微创性得到了许多病患的青睐，但CEA作为已被证明了的能有效防治缺血性脑卒中方式，仍然是不可替代的、最基本的方法。CEA虽在我国尚未得到广泛应用，但随着专业手术医师的不断增多、技术水平的逐渐成熟，对脑卒中病因研究的不断深入，再加上积极的宣教和交流，国人对CEA手术预防脑卒中的认识越来越高，相信在不远的将来，CEA有望被更广泛推广和应用。

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R653

A

1003—6350（2015）15—2265—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.15.0816

2014-12-02)

包 文。E-mail：2774335977@qq.com