心因性不合理用药的成因与防范

安维新，王桂云

（1.嘉峪关市中心血站，甘肃 嘉峪关735100；2.嘉峪关市第一人民医院，甘肃 嘉峪关735100）

心因性不合理用药的成因与防范

安维新1，王桂云2

（1.嘉峪关市中心血站，甘肃 嘉峪关735100；2.嘉峪关市第一人民医院，甘肃 嘉峪关735100）

在临床工作中我们注意到药物滥用现象十分普遍，其中抗生素的不合理应用尤其值得关注，药源性疾病和药物不良反应的报告也日益增多。产生药物滥用现象的原因除社会医药秩序的混乱、市场逐利趋势以外，与临床医师的知识不足、思维僵化以及医生的心理因素也有很大关系。

心因性；不合理用药；心理因素

1 从众心理与药物滥用

从众是指“由于一个人或一个团体的真实的或臆想的压力所引起的行为或观点的变化”［1］。通俗地说，就是遵从常规，随大流，入乡随俗，是个体对团体的遵从，是对权威的服从。

著名的阿希实验表明［2］：当某人进入某一团体后，其他成员意见相同或相似，而唯独自己有所不同时，就会产生不安情绪，感到一种无形的压力，担心自己的意见是错误的而被人讨厌，会受到指责、批评、蔑视，于是改变自己的行为，与大家保持一致，这就是从众心理。从众心理有4个特点：（1）想不犯错，力求正确。（2）想通过遵照团体里其他成员的意见去行事以获得认可和欢迎。（3）处在模棱两可的情形中时，把别人的行为当作自己的榜样。（4）不想提出不同的意见。采取从众行为的心理因素有时是其中一条，有时是几条。

医疗机构作为一个具有特殊规范的社会团体，由于团体中个体间作用的结果，逐渐形成共同的判断标准，表现在用药方面就是本地区、本医院、本科室成文或不成文的用药常规——团体用药规范。由于基层医院的某些专业人员知识水平相对较低，加之条件限制，就形成了低标准的团体化用药规范，而这种规范约束了每位医生的治疗用药行为，致使药物的不合理应用。特别是新人，因为从众心理的影响，易于改变自己的用药习惯而依从既有的用药规范。有些情形是医生处在模棱两可的情况下，没有足够的知识和能力，以别人为信息源和榜样，用以指导自己的用药。这就导致药物滥用普及化，也形成了纠正不合理用药中的惰性力量。

1.1 从众与不合理用药

在临床工作中，抗生素的滥用愈演愈烈。在某些基层医疗部门，抗病毒药和抗生素一起用已成常规，有些医生说：“之所以如此用药是因为别人都用，用上保险。”抗生素的预防用药、滥用输液疗法、维生素的滥用更为普遍。许多医生正是基于从众心理的影响，力求“正确”、“保险”、“获得团体社会认可和欢迎”而不合理使用了抗生素。当然，其中也掺杂了迎合患者心理成分的一种更广范围的从众心理。

1.2 对不合理用药从众行为的防范

要防止从众行为导致的不合理用药，就需要医务工作者积极学习，增强自信心，不盲从，不迷信团体，不迷信权威，大胆合理地用药，业务领导和业务骨干应积极带头，改变既有的团体用药习惯，利用一切可能的形式和机会，如会诊、病例讨论、处方及病历的展评、学术交流等，倡导和支持合理用药，在医疗团体中形成相信科学、不迷信团体的氛围，发挥从众行为有利的作用来纠正不合理用药。

2 心理定势与不合理用药

心理定势是指未被意识的对一定活动的准备状态，是刚刚发生的经验作用于人脑而形成的，是一个人对某种刺激总是易于以某种方式去进行反应的倾向［3］。过去的经验对于新问题的解决可以起到帮助作用，也可以起阻碍作用。当一个人用一种方法解决了若干问题后，往往陷于固定的思维方式中，再有类似问题出现时，仍力图用旧方法去解决，很难发现更简单而有效的方法。平时我们所说的经验思维、思维僵化、教条等都是心理定势造成的思维偏向。

2.1 心理定势对用药的影响

心理定势影响治疗价值的判断，有些情形不用药就是最好的治疗，而有些医师在用药保险的思维定势影响下，进行了一些非必要治疗。例如心律失常中的早搏问题，一些早搏能引起严重心律失常，故许多临床医生因心理定势的影响，对早搏是“谈虎色变”，动辄就用异搏定、胺碘酮，其实对一些偶发早搏是不宜如此“大动干戈”的。但也有一些医生以既往经验一概淡漠视之，使一些恶性早搏病情恶化。心理定势影响药物的选择和给药方法，对一些病例治疗的经验、对药物说明的过分迷信、对书本知识的过度依赖都会造成药物选用上的定势，致使对某药有过高的评价，习惯于使用该药物，形成用药嗜好。例如对恶性室性早搏、室性心动过速的治疗拘泥于一种形式，反复使用利多卡因无效却仍在期望中等待，甚至超过最大剂量仍期望着奇迹出现而延误治疗；还比如普通感冒其实只需要多饮水、休息，但许多医生受心理定势思维的影响，动辄开连花清瘟、白加黑等一大堆药物，正是这种心理定势影响了治疗用药。

2.2 防止心理定势造成的不合理用药

心理定势是带有明显主观性的所谓“经验”，虽然本身随客观不断被打破和重建，但常常显示出落后于客观变化的情形。要防止心理定势的这种消极作用，促使临床医师注重知识更新，拓宽知识面，不迷信权威，多学习先进技术，及时掌握第一手资料，充分了解患者的特殊性、差异性，根据患者的具体情况调整治疗方案，使用药合理化。院内积极会诊、组织病例讨论也可以有效避免因心理定势思维而产生的不合理用药现象。

3 趋利避害心理与不合理用药

3.1 避害心理

人本主义心理学和管理哲学都认为：趋利避害是一切正常生命的最根本的本能［4］。近年来，医患关系紧张，医疗纠纷显现出上升之势，在医学界和法学界都已是不争的事实。医疗行为具有高风险性，所以大众化的就医心理趋向是有病就要最好的治疗。由于疾病的治疗具有不确定性，因此治疗所需的时间和最终疗效都是很难确定的，正是其高风险性和不确定性增强了医患双方的避害心理。这种社会心理原因造成的“自卫性医疗”患者可能因不能承受意外，或由于医生医术、医德和沟通技巧等发生医患纠纷。由于对诉讼的恐惧心理使医生在诊疗时谨小慎微，为避免遭受指责，往往采取“自卫性医疗”或“防御性医疗”。为了以防万一，超原则预防性使用抗生素等非必要的药物，这种消极的“防御性医疗”对患者是不利的。而知情权和同意权又给了患者相对宽泛的选择范围，受广告诱导，许多患者迷信新特药，医生为了回避责任，往往无原则地满足患者需求，结果导致不合理用药。

3.2 趋利心理

趋利避害是人的本能。从患者方面来看，由于原来的公费医疗体制造成的“小病大治”的思想以及参加医疗保险所造成的“道德损害”式的过度医疗，使得医疗价格制约过度消费的作用力明显降低，若医疗消费超过起付线，价格的约束力就消失了。有研究证明，参保人倾向于多利用医疗服务。可见，医疗保险存在精神祸因，精神祸因引起的诊疗费用增加可由患者或医生的行为造成［5］。在医生方面，由于市场经济大潮的冲击，当前医务人员务实化、功利化倾向日趋明显，这是市场经济的重利性在医务人员思想上的反映。在此影响下，医务人员的价值观出现多元化和兼容性，对知识的实际价值持怀疑态度，而对金钱的作用有过高的认同感。这就导致回扣高、效果不明显的药医院用得比较多，开单提成、奖金挂钩都影响着医务人员的临床用药选择。

马克思认为：“任何人如果不同时为了自己的某种需要和为了这种需要的器官而做事，他就什么也不能做”，“他们的需要即他们的本性”，说明了需要是人的行为的主要动因，利己与利他并不是天然对立的，利己本身并不包含道德问题，利己的手段才牵涉到道德问题［6］。在社会主义市场经济条件下，我们要依据人的趋利心理制定有关政策，在保障医务人员的地位和待遇、运用物质奖罚手段来引导人们正确行为的同时，还要利用道德规范和法律手段来调节人们超越社会条件的过分心理欲求。另外，应用有力的惩罚手段使利益成本加大，也会扼制不合理用药。

要正确看待医疗风险，以宽容的态度对待医疗过程中可能存在的风险。医疗行为是一种直接作用于人体的复杂的职业行为，而患者体质各异、病情千变万化，各种疑难病症不断出现，这就注定了医疗行为是一种高风险的活动，但又是不可缺少的活动。《医疗事故处理条例》明确规定“在现有的医学科学条件下，发生无法预料或者不能预防不良后果的”不属于医疗事故，这是医务人员的法定免责事由。因此，如何正确看待与处理科技和危险的关系是现代社会中的一个重要问题，值得全社会思考。

在制度上，建立医疗保险救济制度，在医患之间建立起一个中介组织，实行医疗责任保险，化解医疗纠纷的经济风险和法律风险，既可解决全民的基本医疗服务问题，又可减少医务人员因畏惧医疗纠纷不得已而采取的不合理用药行为。

［1］姜兆侯，姜立.医生不良心理状态对临床思维的负面影响［J］.医学与哲学，1998，19（3）：165-166.

［2］E·阿伦森.社会性动物［M］.邢占军，译.9版.上海：华东师范大学出版社，2007.

［3］李品艾，张玲.浅谈思维定势与误诊［J］.中国现代药物应用，2008，2（6）：115-116.

［4］吴伟娟.从心理学角度谈医患关系模式的转变［J］.中医药管理杂志，2010，18（5）：395-397.

［5］李德玲.过度医疗的成因与对策［J］.医学与哲学，2003，24（9）：5-7.

［6］杨国利.儒学范式下的医疗卫生体制改革新思路［J］.卫生经济研究，2009（5）：16-18.

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1671-1246（2015）18-0152-02