论我国医疗监管制度的缺陷与完善——关于“重庆新医改流产”的反思

鄢 广

（西南政法大学，重庆 401147）

一 新医改方案的中止情况

2015 年3 月25 日，修订后的《重庆市医疗服务项目价格》实施，具体措施是降低检查检验费，提高诊查护理费。其中，大型设备检查检验费用平均降低25%，诊查、护理、治疗、手术类项目价格相应提高30%、30%、13%和13%。新方案实施后虽然仪器费用有所下降，但其他费用明显上涨。重症患者群体尤其是尿毒症患者群体看病护理的成本明显上升。不满的尿毒症患者群体到重庆市委附近聚集抗议，堵塞交通，实施刚满一周的重庆市新医改方案被迫中止，医疗系统重新执行原有价格方案。舆论普遍认为，新医改方案的流产不仅严重伤害了政府公信力，更给以后的医疗卫生体制改革埋下了隐患。持续近四十年的医改，道路依然漫长且阻。尴尬之余，各级政府如果将该事件作为提高监管质量，完善行政监督制度的契机，呼应党中央全面深化依法行政，建设法治国家的号召，未尝不是塞翁失马，因祸得福。

20 世纪90 年代以来，法治发达国家乃至发展中国家相继发生了公共管理质量运动。1991 年英国的“公民宪章运动”以及“以竞争求质量运动”，意在调动公务人员潜力，最大程度满足公众需求；1993 年美国总统克林顿为了重塑政府形象，签署12866 号行政命令责令联邦政府制定顾客服务标准，给予公民顾客般的待遇。1994 年美国《国家绩效评论》刊载的《顾客至上：为美国人民服务的标准》专辑，集中介绍了各部门服务标准的制定情况。[1]当前包括英美在内OECD 国家广泛实施了监管效能评估制度，并取得了很大成功。与传统的行政监督制度比较，政府监管效能评估制度具有以下优势：一是主动性强。监管效能评估制度本质上属于主动监督，由行政机构依据法定程序主动进行，涵盖监管政策的制定、实施和结果整个过程，可以全面而深入的进行评价。二是前瞻性。传统监督制度具有滞后性，多数情况下造成的社会损伤难以补救。三是监管效能评价社会效果更好。监管效能评价指标多采取量化考核方式，评价结果借助法定形式公开，政府监管透明度和公众参与度较高，因而出台的政策更容易为社会公众接纳和支持。重庆新医改受挫与医改方向关系不大，而是政府行政决策过程中客观存在的制度性缺陷引起的不良后果。为切实改善医疗监管质量，顺利推进医疗卫生体制改革，我国应参照法治国家经验，及时确立医疗监管效能评估制度。

二 政府监管效能评估制度的相关问题

所谓的监管效能评估制度（Regulation Impact Assessment，以下简称CIA），即为提高政府监管质量，运用成本—收益等分析工具对政府决策的效能进行系统评估的程序性机制。该制度最早源自美国福特政府，有效解决了行政监管质量评价和行政监督问题，因而为当今世界许多国家广泛借鉴。1981 年，美国总统里根签发12291 号行政命令，以法规的形式将监管效能评估程序予以正式确立，广泛实行以成本效益为核心的行政监管评估制度。1993 年克林顿总统签发12866 号行政命令，将独立监管委员会的监管行为等内容纳入监管效能评估程序的适用范围。2002 年布什总统签发13258 号行政命令，对12866 号行政命令进行了进一步修订完善，成为当前美国监管效能评估的主要法律根据。随着监管效能评估制度的作用凸显，美国形成了以成本—收益分析为核心程序、以行政命令提供具体操作性指南、以国会立法提供法律保障的监管效能评估制度体系。RIA 作为一项分析评价新的或修改后的监管法规可能带来的成本、效益的工具，能够为决策者提供有价值的经验数据和全面框架，用于评估各项决策可能产生的正面或负面效能。在现实中，若对于所面临的问题或政府行动的间接效应缺乏了解，则可能会效能监管效果，甚至导致监管失败。监管效应评估被用于确定问题所在，确保政府行为是正当的。

（一）评估实施主体和适用范围

明确实施主体对监管效能评估的质量监控意义重大。在大多数OECD 成员国家，政府部门往往是监管效能评估报告和监管法规的主要起草者。美国、英国、澳大利亚以及韩国等许多国家均设有独立的中央机构，负责监管效应评估的质量控制，有权要求政府部门修改所起草的监管法规；有的国家则是由监管机构自身进行评估，比如芬兰、奥地利等；有的由国会或内阁来提供评估。

监管效能评估也有其局限性，其程序复杂费时，行政成本较高，客观需要限制其适用范围。在美国12291 号行政命令中，监管评估程序明确了范围，仅将“主要规章”纳入评估范围，即年度经济效能在一亿美元或者以上，或者将造成重大价格或成本费用的增加，或者对竞争就业、投资等有显著不利效能的规章。目前多数OECD 国家都在立法中规定了监管效能评估的适用范围。我国在建立医疗监管评估机制的时候应当确立科学合理的标准，只将重大医疗行政决策做为评估的适格对象，避免因过度适用而带来的资源和成本浪费。

（二）评估方法和程序

监管评估的方法是将监管行为涉及的成本及效能予以量化，衡量各种监管方案优劣，然后采用较优方案的过程。监管效能评估一般包括三部分内容：即拟议监管行动的必要性声明、替代方案的考察、拟议监管行动和替代性方案的成本及效益的分析。[2]

监管效能评估方法主要有成本-收益分析法、成本-效果分析法等。成本-收益分析法是一种对监管效能进行评估的重要方法。该方法以市场效率为判断标准，评判某项政策是否能够合理配置资源，内容包括衡量市场效率的基本方法，既有实证分析的长处，又有规范分析价值的优势，因而可以对政策的效率和未来走势做出较合理的预测与判断。[3]因而成本-收益分析法是当前各国政府最为广泛采纳的评估方法。在某些特殊领域，成本-收益分析方法难以应用。如濒危物种的保护、对空气质量和降低大气污染指标的监管等不适用成本-收益分析法。评估机构可以根据实际需要灵活采取其它评估方法。如成本-效果分析法、代际分析法等。为帮助监管机构更有效的开展工作，根据美国OMB2O00 年发布的供政府监管机构参考的备忘录：成本——收益方式标准化与财会格式化的指南，将评估程序予以标准化和格式化，监管机构可参照以下步骤进行评估：

尽可能的将监管效能货币化；如果不能货币化，监管机构要提供充分解释，并尽可能将其予以量化，并把量化的详细信息提供给OMB；如果量化监管效能都存在严重困难，则尽可能将问题予以定性，同时监管机构应尽可能向OMB机构提供可量化信息、无法量化的效能、时间和潜在可能等信息；在收益货币化无法操作时，监管机构则可以不运用成本—收益分析，转而选择更具操作性的成本—有效性分析等其它评估方法；如果收益和成本不能在市场上直接交易，监管机构可以采用自愿缴费手段（willingness-to-paymeasure）等来量化其效能；如果收益和成本的评估在依赖于特定假设，监管机构应充分解释这些特定假设，并对受欢迎的替代性假设予以详细分析。

（三）评估结果的约束力

由于RIA 制度深受政体、社会文化、法治环境等多方面影响，因而各个国家RIA 报告的约束力有所不同。就RIA报告的约束力而言，事实上并非所有实施RIA 的国家都将其视为决策的必要条件，即没有通过评估就无法形成决策。例如，在有的国家或地区，如澳大利亚昆士兰省等只是将其视为一种信息参考而非强制性的决策依据；在瑞典，它仅仅被视为利害关系人及公众咨商的程序。对于实现RIA 制度程度较高的国家，有着较为完善的评估分析方法和严格的程序，评估结果通常对监管决策能产生实质性的效能；实施程度有限的国家RIA 只起到辅助作用，以信息提供、意见资讯为主。

三 国内医疗监管领域适用RIA 制度面临的问题

根据OECD 国家经验，要有效引入RIA 制度，应具备如下关键要素：最大程度的实施RIA 制度的政治支持；RIA项目责任的细化分配；培训监管者；运用一致而灵活的分析方法；设计和实施资料收集策略；RIA 目标的努力；尽早将RIA 和政策制定协同进行；通告结果；公众的广泛参与；对新旧规章均适用RIA 制度。医疗监管领域其实已经有过RIA实践，2005 年国务院政策研究中心对我国医疗卫生体制改革进行了评估，得出了原医改基本上是不成功的结论。这只是医疗卫生领域的偶然的RIA 尝试。总体来看，国内医疗卫生领域要适用医疗RIA 制度，还面临不少问题和挑战。

（一）RIA 的法律依据不足

目前，政府有关RIA 制度多体现于系列规范性文件之中，如2004 年国务院《全面推进依法行政实施纲要》第17条明确鼓励探索运用成本效益分析制度。2008 年国务院《关于加强市县政府依法行政的决定》第11 条对建立重大行政决策实施情况后评价制度做了规定。2014 年《中共中央关于全面推进依法治国若干重大问题的决定》就建立公众参与、专家论证、风险评估、合法性审查、集体讨论决定的等颇具法治精神的重大行政决策法定程序做了明文要求。系列意义重大的规范性文件表明了国务院态度，这是RIA 制度的实施的政治基础。政府支持是医疗监管领域建立RIA 制度的前提，但仅仅以层级较低的规范性文件来推进该制度，没有立法层面的支持显然是不够的。

（二）管理体制不合理，没有专门的RIA 审查机构

医疗市场化改革进展不大，真正的政医分开、管办分开并没有实现，公立医院改革进展迟缓，法人治理结构迟迟未能实现，针对监管进行的监管影响评价制度缺乏必要的管理体制基础。是否成立专门的医疗监管效应评估办公室，制定和提供统一的评估标准和分析办法，应当予以考虑。

（三）技术与资源问题

在医疗领域适用RIA 制度，一方面必须保证有高质量运用RIA 技术的监管人员。另一方面是如何保证搜集来的相关数据资料真实可靠。在医疗监管中，技术和数据是我国医疗监管领域适用RIA 制度的两大难题。就技术操作层面来说，效能评估过程中广泛运用的成本—分析理论存在评价项目量化困难及非经济价值的难以量化性等问题。因而监管政策评估在经济性监管领域相对容易采用，在社会性监管领域操作却存在困难。而医疗监管很大一部分内容属于社会性监管，患者的健康、生命、器官移植等价值很难具体量化。在建立医疗监管领域的评估制度的时候有针对性的克服评估机制的局限性，根据实际需要综合运用其它评价方法。

（四）评估范围和约束力有待明确

医疗监管评估范围的确定对整个RIA 制度的推行至关重要，如果范围过于广泛，则必然会需要耗费大量的资源。如何确定医疗卫生RIA 评估范围，评估结果何种情况下作为政府决策的咨询参考，何种情形下有拘束力，都是必须解决的问题。2010 年国务院《关于加强法治政府建设的意见》规定要把风险评估结果作为决策的重要依据，未经风险评估的一律不得作出决策。这个规范性文件是建立医疗监管评估制度的重要依据。从文件表述方式看，中央政府是把风险评价结果作为重要行政决策的必要依据的。因而政府应当研究出台系列细化配套措施，将医疗监管评估制度真正确立和用活。

四 医疗RIA 制度确立的具体路径

在医疗卫生领域中引进RIA 制度，可以对卫生计生监管行为进行事前规范，在实体上保障医疗监管行为的合法性与正当性；在程序上通过公众参与程序机制的设计，保障医务人员、患者等有关群体的合法权益，提高卫生计生行政管理效能，增加政府行为的透明度，法治意义重大。笔者建议从以下几方面着手，确立我国的医疗RIA 制度：

（一）强化法律保障

国内立法层面，除我国《行政强制法》第14 条，《行政许可法》第19 条、第20 条有原则性规定外，尚缺乏可操作性的具体配套制度。RIA 制度仅仅由国务院规范性文件等层次较低的规范予以保障，力度明显不足。从国际经验看，部分国家通过法律或者行政法规或监管效能评估作为出台新法规的前提，来确立和支持监管效能评估制度。美国作为RIA 的发源地，其先通过总统令等行政法规逐步推进该制度，后来通过国会立法明确其法律地位。其它国家基本上都通过议会立法形式将其确认并纳入法治轨道。因此，我国应当明确将医疗监管效能评估制度纳入基本医疗卫生法规范体系予以保障。

（二）建立健全医疗卫生RIA 程序

实践中并非所有医疗监管事项都需要进行RIA 评估，政府应当研究制定合理的筛选程序，只将社会影响较大医疗卫生规章或者行政决策命令纳入到监管效能评估范围内。原则上，政府监管事项应当向社会公开，鼓励公众广泛参与决策，确保政府监管透明度。同时，在立法层面明确RIA 评估结果作为咨询参考或者有拘束力的具体情形，便于监管机构操作。

（三）建立健全组织保障

在国外，英国内阁即下设了Regulatory Impact Unit（RIU）、美国总统下设了Office of Management and Budget（OMB）作为专门机构以推动执行监管效能评估工作。[4]因此，我国可参照这种方式在国务院和国家卫生计生委设立统一的审核机构，制定统一的评估标准和分析办法，对各地医疗监管机构的RIA 实施情况进行审核，并为医疗监管机构实施RIA 提供财政人力支持，推动监管效能评估工作的顺利进行。

（四）增加经费投入和人员编制，提高卫生计生部门RIA 运用能力

在医疗领域实施RIA 制度，必须具备解决技术数据难题的能力，必须有足够熟练运用RIA 技术的工作人员，保证搜集来的相关数据真实可靠。因此，应大力加强卫生计生信息化建设投入，培训提高卫生计生行政人员RIA 技能，不断提高数据收集能力、提高数据质量及发展技术评价制度。

总之，监管效能评估制度在OECD 国家中得到了广泛实施，并取得了良好的社会效果。其成功在于该制度蕴含了现代法治精神，既体现了公民参与的民主原则，又体现了法治原则，增强了行政决策的合法性和正当性。精妙的制度设计犹如“蝴蝶效应”，可以产生广泛的积极影响，使得人们深受其益。在深化医疗卫生体制改革的大背景下，主动吸纳先进制度，确立和运用医疗监管效能评估制度，是提高医疗监管质量，顺利推进医改的制度性救赎。

[1]周志忍.公共部门质量管理——新世纪的新趋势[J].国家行政学院学报,2000,(2):41.

[2]马英娟.政府监管机构研究[M].北京:北京大学出版社,2007:64.

[3]习涛.美国监管:从命令控制到成本收益分析[D].中国社会科学院研究生院,2012:89.

[4]张其禄.法规(监管)效能评估理论与实务之初探[J].研考双月刊(台湾),2008,(264):75.