经中央入路肝尾状叶切除术的手术配合体会

袁佩华，程月娥

尾状叶肿瘤切除是肝脏外科的难点［1］，随着对肝脏尾状叶解剖研究的不断深入以及外科手术技术和麻醉技术的不断提高，采用经中央入路尾状叶切除是一种安全合适的选择［2-3］。目前我院已开展经中央入路尾状叶切除术46例，均获成功，效果满意，现将手术配合报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 46例患者，男31例，女15例，年龄21～68岁，平均48.8岁。术前CT检查均提示肝尾状叶肿瘤，直径4.2～6.4 cm，术前肝功能Child A级39例，B级7例。谷-丙转氨酶(58.6 ±17.6)U/L，谷草转氨酶(57.7 ±14.9)U/L，白蛋白(43.6 ±1.6)g/L，TB(32.7 ±1.3)mmol/L。

1.2 手术方法 全身麻醉成功后，取双侧肋缘下“人”字形切口进腹，先逆行切除胆囊，离断肝周围韧带，游离整个肝脏，将肝右叶翻向左方，分离、结扎下腔静脉前方的肝短静脉，由下向上一直分离至肝右静脉汇人下腔静脉处，切断肝腔静脉韧带，暴露出肝右静脉的右侧壁，向下分离肝中静脉和肝右静脉之间的肝腔静脉间隙，用血管钳从肝右静脉的后壁穿过，游离出肝右静脉，用止血带悬吊。再将肝左叶翻向右上方，切断肝胃韧带显露左尾状叶，由下向上分离结扎左尾状叶与下腔静脉之间的肝短静脉，使肝脏与肝后下腔静脉分离，只留肝静脉相连。切断静脉韧带，分离切断左尾状叶与左外叶之间的结缔组织，分离、结扎进人左尾状叶的门静脉分支。分离切断左侧尾状叶头部结缔组织，于肝左静脉与下腔静脉之间的夹角处用分离钳分离肝左、肝中静脉共干后壁与下腔静脉前壁之间的结缔组织以及肝尾状叶组织。分离钳的尖部指向肝腔静脉间隙，术者左手食指在此间隙处引导，使分离钳穿过肝左、肝中静脉共干后壁，从肝腔静脉间隙出来，用止血带绕过肝左、肝中静脉共干进行悬吊。此时开始阻断第一肝门入肝血流，于镰状韧带右侧切开肝实质，采用血管钳钳夹法切肝，分离、结扎由矢状部分出的左内支门静脉，向上分离至第二肝门处，分离、结扎肝中静脉。于第一肝门板前面切开肝包膜，分离结扎门静脉横部分出的门静脉左内叶支。继续沿静脉韧带沟处分离肝实质，使左外叶与左尾状叶完全分离，此时左外叶只剩下门静脉左支和肝左静脉与左内叶连接。于肝右叶肝右静脉左侧切开肝包膜，分离、结扎门静脉右前叶分支。将肝右叶向左上方翻起，沿门静脉右支后侧以及肝右静脉后侧切开肝包膜，分离、结扎右尾状叶及腔静脉旁部的门静脉及肝静脉分支，直至与肝右侧切缘汇合，继续分离肝实质直至将肝中叶、尾状叶及肿瘤完整切除。松开肝门阻断后肝切面仔细缝扎止血，检查左外叶及右后叶肝脏相应流人道及流出道有无狭窄。肝脏创面敞开，不对拢缝合。彻底止血。于患者右膈下放置腹腔双套管1根，于肝创面处放置单腔管1根，另从腹壁戳孔引出，检查术区无活动性出血后逐层关腹。

1.3 手术配合 (1)术前访视。肝尾叶即是Couinaud分段法的第1段，其具有特殊的解剖生理特点，如双侧、多源性血供和多渠道的静脉血流出道［4］。因此手术风险较大，患者心理负担重，导致易出现恐惧、紧张、焦虑心理。因此，术前1 d巡回护士需访视患者，查阅病历，收集资料，了解患者相关病史及患者入院后的实验室检查，做出初步护理评估。之后，手术室护士前往患者病床边，向患者及其家属讲解疾病的相关知识及相关注意事项，并向患者介绍我院目前已成功实施各类尾状叶手术近百余例，以成功病例帮助患者树立战胜疾病信心，使患者积极主动配合治疗和护理。术中器械护士参加患者术前讨论，了解患者基本情况及手术方式，为成功手术配合做好准备。(2)术前准备。除常规物品准备外，应备齐:悬吊拉钩、无损伤血管镊、辛氏钳、胸科钳、分离钳、下腔阻断带(2根)圈套钩、不同型号的血管缝线、加温输液器以及适合患者体位的体位垫。另备足血源:大出血是此手术面临的一大难题［5］，因此，术前必须充分估计出血量，备足血源，术中密切观察患者出血情况，及时提血。(3)术中配合。建立静脉通道:患者进入手术室后，应及时建立两条静脉通道，其一为颈内静脉穿刺留置深静脉导管，既方便快速输液输血，还能及时测量中心静脉压，另一为外周静脉。外周静脉一般选择上肢，因为术中可能阻断下腔静脉，阻断下腔静脉会使下肢静脉回流障碍。准确记录肝门阻断时间:一般肝脏手术时应严格掌握肝血流阻断时间不超过10 min(全肝血流阻断一般不超过20 min)，间歇3～5 min后再次阻断［6］。因此，必须准确计时，并于阻断10 min时汇报一次，过后每5 min报一次，间歇阻断时，2次间隔阻断时间在5 min以上，以便主刀医师能及时掌握切肝进度，及时止血，以减少因放松肝门阻断后的切面失血量，避免术后出现缺血再灌注损伤的现象［7］。密切观察手术进展:(1)术中无菌操作:手术全过程始终将无菌操作视为防止感染及肿瘤细胞扩散的重要手段。开腹后，放置切口保护圈;术中切除标本时及时传递术者盐水纱布将肿瘤与正常组织隔开，切除后及时更换纱布，术中接触肿瘤的器械或物品，在切除标本后应一并更换;取出标本后彻底止血，应及时协助术者予以无菌蒸馏水冲洗腹腔。(2)准备术中所需器物:在肝血流阻断期间，巡回护士不可远离手术台，要密切关注手术进展，及时提供术中所需要的器物。(3)密切观察患者生命体征，注意血压、心率、尿量、血氧饱和度变化，即:定时观察尿量变化，如尿量减少则提示有效血循环量减少，应及时向术者及麻醉师报告;提前至血库提血，并将血置于恒温箱中，以免出现大量输血时出现低体温等情况。(4)出血量的估计:正确估计术中出血量是保证手术顺利进行的重要条件。一般出血量计算方法为:出血量=吸引瓶量+纱布出血量－腹腔冲洗量［8］。(5)各引流管的固定:术毕，术者一般于患者右膈下放置腹腔双套管1根，于肝创面处放置单腔管1根，另从腹壁戳孔引出，因此，术者放置好引流管后，器械护士应及时协助术者将引流管固定于腹壁，放置引流管滑脱及折叠，保持引流通畅。

1.4 麻醉复苏期的护理 (1)全身麻醉患者复苏较慢，呼吸道分泌物较多不易主动咳出，巡回护士需协助麻醉师及时吸出口腔及呼吸道分泌物。(2)复苏初期，患者易神志模糊导致一些无意识活动，因此在此期间，不仅要防止患者无意识拉扯引流管及静脉通道，还需防止患者坠床等。(3)与病房护士交接班:复苏后应在观察室观察2h后送入病房，同时手术史护士应将术中情况与病房护士详细交代，特别是术中一些特殊情况，如出血量、输血量、输液量等详细交接，并交代一些注意事项。

2 结果

所有患者均手术完成顺利，肿瘤切除完整，肉眼无残留，术中无胆漏、大出血及其他并发症发生。手术时间(280±57)min。术中失血350～1 570 ml，平均455.6 ml;3例术中输入红细胞悬液2～4 U。术后14例均出现不同程度的肝功能受损，考虑与术中肝脏缺血有关，术后予以护肝支持治疗，2～3周后患者各项指标恢复正常出院。随访1～12个月，患者均存活，无复发。

3 讨论

尾状叶手术难度较大，随时都有并发大血管破裂出血的危险。因此在术中配合时要求护士熟悉肝脏解剖关系，了解手术步骤，及时准确的传递器械以及较强的遇事应变能力。如遇术中大血管破裂出血，器械护士应立即递上血管钳及密氏钳，根据情况递上血管缝线进行缝扎止血。巡回护士根据出血量给予加快补液，备齐术中所需的各类器械及止血药物等，及时做好输血的准备工作，配合麻醉医生保证术中患者的循环稳定，对于术中心肺肝肾功能的维护具有重要意义。充分的术前准备，即可以缩短手术时间，又可以减轻护理工作强度，使得护理配合更为融洽。

肿瘤切除过程中容易损伤肝静脉及其属支而出现破口导致肝静脉进气。一旦麻醉医师发现进气，立即通知中断手术，器械护士立即递湿盐纱以压迫肝创面，防止气体进一步进入，巡回护士立即改变患者体位为头低足高位以降低中心静脉压减少进气。进气量少，未引起BP、P变化，数分钟后呼气末CO2分压恢复正常。随即，器械护士递血管镊及4-0、5-0血管线进行修补肝静脉破口。

肝血流阻断期间是整台手术的重要环节，术者、护士、麻醉医师必须密切配合。肝门阻断后，及时准确的记录时间为术者提供信息。除了密切观察生命体征、中心静脉压及尿量外，还应监测呼气末CO2含量，便于尽早发现术中因肝静脉或腔静脉破裂而发生的静脉空气栓塞。对于大量输入库存血的患者，应通过加温输血仪将血液加温至24～28℃ ;以减少术中低体温和其他并发症的发生，保持吸引器的通畅。术毕用温灭菌用水冲洗腹腔，减少肿瘤细胞种植。

手术的成功，一方面固然取决于手术医师的手术技巧，另一方面取决于手术室护士娴熟的手术配合，因此手术室护士术前做好患者及物品的充分准备，熟悉和评估患者情况、术中准确配合、密切观察、护理人员熟悉患者情况和手术流程等，都是保证手术成功的必备条件。

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