谈公立医院成本核算存在的问题与策略

河北医科大学第二医院 张宏娟

随着医疗卫生体制改革的进一步推进，医院之间的竞争愈来愈激烈，公立医院要适应医改形势、更好地生存和发展，必须在确保医疗质量的前提下，以最小的投入创造最大的效益。也只有实行全成本核算，才能实现优质、高效、低耗的目标，才能保持医院的竞争力，走可持续发展之路。新财务制度新增设了“成本管理”章节，明确了成本核算的原则、对象及成本归集和分摊的方法，但是在实践中，医院成本核算缺乏一套完整、具体、科学的制度和方法，很多具体问题没有定性，给医院成本核算带来一定的难度，进而影响医院成本核算的效果。

一、目前公立医院成本核算实施存在的问题

(一)成本核算基础薄弱

成本管理的目的是全面、真实、准确地反映医院成本信息，多数医院成本核算基础薄弱，首先成本核算工作的组织机构设置不合理，很多公立医院的成本核算由经管办负责，一是不能实现成本核算与会计核算的统一，二是经管办没有付款权限，间接费用不能细化，造成管理费用和医辅成本分摊不准确；其次多数医院HIS系统提供收入数据准确性低，完整性不够，无法全面反映资源的分布和使用情况。甚至存在手工核算电脑数据的现象，而手工操作往往制约了成本核算工作的顺利开展。第三全成本核算缺乏重视，尤其是决策层不重视，基层不认识。许多医院的领导重发展、轻管理，重收入、轻成本，导致了医疗成本过渡消费，严重违背了现代医院科学管理行为。另外，医院职工普遍认为成本核算是财务部门的事情，与自己无关，造成全成本核算缺乏群众基础，不利于成本核算的全面开展。

(二)员工多角色存在直接影响人力成本的归集

由于医院行业的特殊性，存在一人多角色的现象，根据公立医院特色大致可以分为三种情况，一是行政领导兼职主任医师，如兼行政与临床于一身的院长、副院长以及医务处长等既有行政管理人员角色，又有临床医生的角色，直接影响“医疗业务成本”与“管理费用”人力成本的归集；二是同一核算单位的医师，存在门诊与病房岗位流动现象，确认医师在门诊与病房具体工作时间是分配好门诊人力成本与病房人力成本的关键，对医院诊次成本和住院床日成本产生根本性的影响。三是其他多部门、多角色流动人员的情况。如住院医师规范性培训、多个临床科室共用一个护理单元等。同样要求厘清员工的多角色现象，科学地进行人力成本的归集与分摊，否则直接影响诊次成本与床日成本的真实性。

(三)内部服务定价缺乏科学的依据

医院的内部服务定价是医院成本核算的重要组成部分，这项工作涉及面广、项目多、又没有现成的标准可以借鉴，是医院面临的具有挑战性的工作。主要涉及医疗辅助部门的供应室、洗衣房以及后勤保障部门对业务科室的动力、维修费用。对于医院这个特殊的事业单位，每个医疗辅助单位均可作为成本责任中心，各责任中心向业务科室提供的劳务可进行内部结算，采用内部定价的办法确定服务成本，有利于业务科室明确接受特定劳务的成本情况，掌握科室的成本消耗状况，明确经济责任，从而积极、主动地控制成本，减少资源浪费。各医院根据实际情况确定一个双方认可，相对合理的价格作为成本扣除依据，国家缺乏科学的依据遵循，影响科室业务成本核算的效果。

(四)新财务制度没有明确规定如何归集收入

对于科室收入部分如何计算和处理，制度没有明确，在工作实践中，多数医院采用分成模式，临床科室的放射、化验等收入按一定比例以开单劳务收入形式计入科室收入，药品收入不计入科室收入中。由于分成有主观因素的存在，临床科室与医技科室往往均不满意，引起科室之间的不必要的矛盾，而且计算科室结余存在不实的结果。

二、公立医院推行成本核算的策略

(一)加强组织领导，建立健全成本核算组织体系

为确保成本核算工作在全院的顺利推行，应建立从院长到基层的三级成本核算组织体系。院级成立成本管理小组，是成本核算的决策和监督机构，由院长担任组长、其他副院长担任副组长，成员包括财务、人事、医学装备部、后勤保障部、信息中心等相关部门的负责人。科级设置日常办事机构，由财务处负责，并指定专人管理。基层设立兼职成本核算员，每个核算单元聘任一位兼职成本核算员，定期培训，保证成本核算基础数据的真实可靠。

(二)规范成本核算制度，保证成本核算的结果真实

1、合理确定成本核算单元

为准确计算科室成本，医院必须结合自身实际，通过广泛的调研与论证，合理细化核算单元，确保核算单元的实用性和可操作性。一般将核算单元分为成本中心和收益中心，收益中心是指提供医疗服务并有直接的明确的收入来源的部门，收益中心要依据医院的学科设置和管理要求等原则划分。成本中心是指医院内部不产生收入而只对成本费用负责的部门，是用以累积所发生成本的最小单元，如医院的行政部门，后勤保障部门，供应室等医疗辅助部门，通常一个部门就是一个成本中心。医院不仅仅划小收益中心，还应根据职能或特性将成本中心进一步划分为若干个成本中心，不受行政划分的限制，如收费处和住院处是财务处的二级科室，根据职能把收费处和住院处划为医疗辅助类科室，财务处作为行政后勤类科室处理。划细核算单元，对于明确科室的责任，划清各科室的成本责任归属，从而对各科室的成本和费用加以清晰的界定有着重要的意义。

2、尽可能实行网上考勤

针对多岗位多角色的工作人员，医院行政领导在临床的工作时间，医院规定确定的时间如每周半天门诊，半天查房等，然后按时间比例分配行政和临床的人力成本；同一医师既涉及门诊又涉及病房的也可根据门诊、病房服务时间比进一步分配门诊人力成本与病房人力成本；针对临床住院医师的规范性培训工作，依据“谁受益，谁负担”原则，由当月服务的科室承担相应的人力成本。如果医院完善的信息系统，还可以建立网上考勤系统，按工作时间、地点合理准确地分摊人力成本。

3、实行收入双计制

所谓收入双计制，就是指临床服务类科室的收入与医疗技术类科室的收入均按100%计入科室。如临床服务类科室的收入包括本科室开单的收入(既有本科室执行的收入如诊查费、床位费、治疗费，也包括其他科室执行的收入如检验费、放射费），医疗技术类科室的收入为该科室的执行收入（科室执行的所有临床服务类科室科室的开单合计）。这样避免科室之间的不必要的争议，同时，便于公立医院成本核算结果的横向对比。

4、建立一套经济管理信息平台

成本核算是医院一项复杂的工程，涉及医院的方方面面，没有信息化的数据管理，就不能实现成本的精细化管理。因此，建立一套经济管理信息平台，将医院的HIS系统与人力资源系统、财务会计核算系统、物资管理系统以及固定资产管理系统整合到一个平台上，做好接口，确保财务会计系统的数据准确、及时地统计出来。

5、出纳工作前置，准确归集间接费用

为了数据的准确无误以及保证医院成本核算系统与会计核算系统统一到一个平台上，同时也可以简化劳动量，减少重复操作的差错率，财务出纳工作还应前置，从报销的第一环节分清各核算单元的各项支出成本，保证各项费用合理、准确地归集到相应的核算单元中去。

6、简便易行的内部服务定价

医院内部价格是医院内部各核算单位之间用价值形式进行核算的重要依据，医院必须制定出切合实际、合理、可行的内部价格[4]。内部定价一般有三种价格可以参考，医院外购的商品如卫生材料、办公用品、低值易耗品价格，有市场价格直接按市场价格确定；动力能源类，如水费、电费，水、电本身有市场价格，但医院同时配备变电室、蓄水池等场地，也会产生费用，可以采用以市场为基础的协商价格；对于内部服务类的责任中心，采用全成本转移价格，如洗衣房洗涤的品种较多，不同的洗衣品种，内部结算价格不同，计算较复杂，为了简化核算过程，不同的品种可折合成洗衣标准件，以洗衣标准件为单位计算，这种办法简单易行，科室也容易接受。

总之，面对医疗费用逐年递增，政府对医疗机构投入不足，加强医院的成本管理，控制成本费用，促使医院用较少的物资消耗和劳动消耗，取得较大的社会效益和经济效益。新医院财务制度为医院全成本核算工作的建设提供了科学的依据和指导，医院需要充分审视全成本核算的问题，不断而思考与创新，提升医院的医疗服务质量，谋求医院生存之路。

[1]姚燕娟,张京英.医院聘任兼职核算员的体会[J].中国卫生经济,2009年第8期。

[2]程薇.医院成本管理[M].经济科学出版社,2012年版

[3]汤建凤,王燕,周新燕.医院成本核算中员工角色管理与人力资源成本分摊模式探讨[J].中国卫生经济,2011年第9期

[4]李信春,王晓钟.医院成本核算[M].人民军医出版社,2000年版