后路椎弓根钉系统联合Cage融合术治疗腰椎失稳症的围手术期护理

熊 瑛，周海燕

·短篇论著·

后路椎弓根钉系统联合Cage融合术治疗腰椎失稳症的围手术期护理

熊 瑛，周海燕

腰椎失稳症;椎弓根固定;Cage融合术;围手术期;护理

腰椎失稳症是临床上的常见病，常继发于椎间盘退变与长期椎间不稳定之后，其病理改变是关节突向性不稳定和旋转不稳定，是引起严重下腰痛的常见原因，需手术治疗。椎弓根螺钉内固定能起到早期的临时稳定作用，植骨融合则是保持脊柱长期稳定的根本方法。目前，腰椎后路椎弓根钉棒内固定联合Cage融合术是治疗腰椎不稳公认的手术方式，在临床上已得到广泛应用。2012年1月至2013年12月，笔者对38例腰椎失稳症行腰椎后路椎弓根钉棒内固定联合Cage融合术患者进行了围手术期护理，取得了满意疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例，男23例，女15例;年龄26～70岁，平均50.9岁。其中，退变性腰椎失稳21例，腰椎滑脱17例。临床表现均有持续明显的下腰痛，均经6个月以上保守治疗无效。

1.2 影像学检查 术前常规摄腰椎正侧位、双斜位、动力位X线片，作CT及MRI检查。X线片显示，病变椎间隙均有不同程度的狭窄，椎体边缘及突间关节呈增生性改变;动力位X线片测得椎体后缘滑移的改变均大于3 mm，上下椎体缘夹角变化均大于11°;CT及MRI检查示腰椎间盘突出变性，椎管侧隐窝狭窄，椎间孔变形狭窄。

1.3 手术方法 患者全身麻醉，俯卧于手术床上。采用后正中入路，于失稳节段准确置入椎弓螺钉，复位滑脱，撑开椎间隙至正常状态，切除部分椎板、黄韧带及部分关节突关节，显露硬膜囊及神经根，彻底减压神经根管，神经根要能上下移动1 cm为宜。牵开神经根及硬膜囊切开后纵韧带，取出突出椎间盘及其组织，用刮匙刮除终板至散在性出血为止，斜行45°安放1枚填实松质骨的Cage，并位于椎体后缘5 mm为宜，在Cage周围植入自体松质骨，打压结实后，松开椎弓根钉，行椎间加压后拧紧螺钉固定，安装横向连接杆，冲洗切口，彻底止血。C臂下透视见椎间融合器及螺钉位置正常，切口旁置引流管1根接负压引流，逐层缝合切口。

2 结果

38例患者均顺利实施了手术，术后采取针对性治疗和护理，未发生脑脊液漏、压疮、感染、深静脉血栓等并发症，所有患者住院期间实现下床锻炼，住院时间10～19 d，平均15.5 d，痊愈后出院。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前评估 询问病史，采用视觉模拟评分(VAS)和自常生活自理能力评分量表(Barthel指数)分别评估疼痛和自理能力。

3.1.2 心理护理 腰椎不稳症患者一般病程较长，症状较重，经过多种方法治疗效果不理想，对手术治疗抱有很高期望值;另一方面对手术及预后等知识不了解，担心费用过高等，易产生焦虑恐惧心理。针对这些心理状况，向患者及家属讲解手术的必要性和安全性、安排手术疗效满意的在院患者进行现身说法，帮助其树立战胜疾病的信心，保证患者以最佳的心理状态参与到手术前后的治疗和护理中。

3.1.3 术前准备 (1)术前检查:指导患者做好常规检查，如血常规、X线、B超、CT、MRI等。(2)手术体位训练［1］:术前指导患者俯卧位训练，2～3次/d，1～2 h/次，帮助患者提高手术耐受力。具体方法:患者取俯卧位，头转向一侧，两臂上举，前屈置于头部两侧，头下垫1个软枕，胸部及耻骨联合处各垫1个海绵垫，使腹部悬空不接触床面，以利于呼吸和腹腔静脉回流［2］。(3)排便训练:患者术后早期需卧床休息，为使其适应卧床排便，术前2 d训练患者卧位排大小便，并指导腹部按摩防止术后腹胀、便秘。(4)呼吸训练:充分的深呼吸和有效咳嗽可减少术后呼吸道的感染。有效咳嗽:深吸气末屏气片刻，然后进行咳嗽，即咳嗽在深呼吸后进行。(5)起床训练:从侧卧位开始，用一侧手臂的力量将身体撑起至坐稳，整个过程中脊柱必须保持呈一条直线，不得弯曲和旋转。(6)功能训练:指导患者进行下肢肌肉和腰背肌锻炼的方法，并进行适当的练习，以利于术后早期开展有效的功能锻炼，预防卧床并发症，尽早实现下床活动。

3.2 术后护理

3.2.1 体位护理 术毕回病房，自转运车搬至病床时3～4人一起抬移患者，注意保持患者躯干与肢体处于同一水平位，给予硬板床平卧4～6 h以压迫止血，膝下垫1个软枕使膝盖微屈，4～6 h后轴线翻身，腰背部垫三角垫，膝下用软枕衬垫，侧卧角度不超过60°，确保卧位舒适［3］。每2 h更换1次体位。

3.2.2 病情观察 (1)生命体征监测。术后持续心电监护，严密观察意识、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，每1 h记录1次，直至平稳。(2)伤口及引流液的观察。严密观察切口敷料渗血情况及引流液的量、颜色、形状等，妥善固定引流管，定时挤压，防止引流管扭曲、脱落、堵塞，以确保引流通畅。若术后短时间内引流液出大量鲜红色液体，应立即报告医生并及时处理。引流管留置48～72 h，24 h后引流液＜50 ml时拔除引流管。(3)脊髓神经功能观察。由于术中可能造成牵拉、挫伤脊髓或神经根，造成下肢及括约肌功能障碍，术后需密切观察患者双下肢的感觉、运动功能及括约肌功能，术后3 d每4～6 h评估1次神经功能。

3.3 并发症的观察和护理

3.3.1 脑脊液漏 术后严密观察引流液的量、颜色、形状等，如引流液多且颜色较淡(呈粉红色)，应考虑脑脊液漏的可能，及时报告医生，并立即让患者去枕平卧，抬高床尾15°～20°，停止负压吸引，改为常压引流，换药后于敷料外腰围压迫，以便翻身时也能保持持续压迫。

3.3.2 下肢深静脉血栓(DVT) 全身麻醉、手术创伤、术后制动等是DVT发生的危险因素，DVT的高发期在术后24 h内，因此应尽早预防。预防措施［4］:(1)常规进行DVT知识宣教，术前戒烟、戒酒、控制血糖及血脂等。(2)术后抬高床尾20°～30°，指导患者行双下肢屈伸活动，促进静脉回流。(3)密切观察双下肢皮肤颜色、温度、肿胀和疼痛情况，发现异常情况及时报告医生并处理。(4)如术后病情许可，鼓励患者早期下床活动。

3.3.3 呼吸系统感染 本组大多为中老年患者，由于吸烟、原有慢性肺部疾病史、全麻等因素易引起呼吸系统并发症。鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽咳痰，必要时予以雾化吸入，促进痰液排除，预防肺部感染。

3.3.4 泌尿系统感染 术后留置尿管可导致泌尿系统感染。故留置尿管期间需严格无菌操作，做好会阴擦洗;鼓励患者多饮水，每日饮水量2 500～3 000 ml，以达到冲洗尿道的作用。本组患者术后2～3 d拔除尿管。

3.4 疼痛护理

3.4.1 健康宣教 (1)术前向患者讲解、演示正确的咳嗽、深呼吸、肢体功能锻炼及上下床方法，避免术后因上述原因引起疼痛。(2)告知患者术后疼痛对机体可能产生的危害，镇痛药物的作用、效果和不良反应，说明大部分术后疼痛可以缓解，有多种镇痛方法可供选择，消除患者顾虑。(3)良好的术后镇痛可使患者早期进行功能锻炼，促进术后康复。(4)讲述静脉镇痛泵(PCIA)的护理要点。

3.4.2 疼痛评估和护理 (1)患者主诉是评估术后疼痛的唯一可靠方法，因此注意倾听患者的疼痛主诉。(2)运用长海痛尺［5］准确、动态评估患者疼痛，并做好记录。(3)超前镇痛及多模式镇痛:①术前3 d给予非甾体类镇痛药口服，如塞来昔布，200 mg/次，1次/12 h，至手术当日停用;②术后持续留置PCIA 48～72 h，期间有镇痛效果不佳者可联合应用强效阿片类镇痛药，如肌内注射吗啡或哌替啶;③保持病室内适宜的温湿度，创造安静的休养环境，协助患者正确翻身，播放舒缓的轻音乐以及放松训练等缓解术后疼痛。本组患者均使用PCIA，除3例出现严重胃肠道反应予以拔除后使用哌替啶镇痛外，其他患者镇痛效果良好。

3.5 康复锻炼

围手术期的康复护理对术后功能恢复至关重要。椎间融合器是依据椎体间融合的力学要求而设计，具备人体生理学上融合的作用，可承担椎间的轴向压力载荷，为脊柱提供了抗弯及侧屈的稳定性，与椎弓根钉棒联合应用，能够干扰病变部位的解剖结构，充分分担椎弓根螺钉的压应力，有效地减少椎弓根内固定断钉的发生率，使两者的作用相互增强［6－7］，术后早期下床功能锻炼:(1)术后6 h协助患者翻身，12 h后可指导患者行四肢关节活动练习，股四头肌舒缩和踝关节伸屈运动，2次/d，5 min/次。(2)术后第1天进行股四头肌舒缩运动，3次/d，10 min/次。被动直腿抬高练习，3组/d，10～20次/组。(3)术后第2天加强股四头肌舒缩运动和主动直腿抬高练习，3组/d，10～20次/组。直腿抬高练习逐渐增加角度到正常的活动角度，防止术后神经根粘连及促进神经根水肿消退。(4)术后第3天拔除引流管和尿管，佩戴腰围，协助患者行坐起、站立及行走练习。训练时均需保持上身直立，不要扭曲。行走要稳、慢，保持躯体协调性，还可以辅助下肢助行器，以帮助维持平稳。行走练习2次/d，15 min/次，以后逐渐增加。(5)术后1周起行腰背肌锻炼，以加强脊柱的稳定性。可由5点支撑法逐渐过度到飞燕点水法。(6)术后第5周开始日常生活活动能力、上下楼梯训练。(7)术后3个月内均需用腰围保护。引导患者进行康复锻炼时应循序渐进，坚持适度疲劳原则。根据个体差异调整锻炼强度，制定康复计划执行单，住院期间由护士督促完成，出院后发放图文并茂的指导手册、康复计划执行单，指导患者家属督促患者坚持锻炼。本组患者住院期间均能正确掌握康复动作且顺利完成康复计划。

4 小结

后路椎弓根钉棒内固定联合Cage融合术治疗腰椎失稳症，达到了优势互补，可以降低各自术式的并发症，同时增加脊柱稳定性，提高植骨融合率。通过术前充分的心理护理和适应性训练;术后加强病情观察，重视体位护理、引流管护理，有效的并发症预防和早期指导患者进行康复训练，有利于术后的康复，使患者尽快并最大限度地恢复功能和生活能力、社会活动能力。

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［5］ 赵继军.疼痛护理学:疼痛的分类与评估［M］.北京:人民军医出版社，2010:25－26.

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［7］ 宫岩虎，金正，张伟.后路减压经椎弓根植骨配合脊柱后路内固定术治疗中上段胸椎新鲜爆裂骨折24例疗效观察［J］.海军医学杂志，2014，35(2):130－132.

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10.3969/j.issn.1009－0754.2015.01.031

2014－07－26)

(本文编辑:施莼)

246003 安徽安庆，海军安庆医院骨科(熊瑛);解放军第四一一医院(周海燕)

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