胆总管结石并急性梗阻性化脓性胆管炎36例临床分析

潘永胜

河南兰考县中心医院 兰考 475300

急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)是急性胆管炎的严重阶段，也称急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type，ACST)。在我国，AOSC 最常见的原因是肝内外胆管结石，具有发病急骤、病情进展迅速等临床特点［1］。如果不及时解除胆道梗阻，可危及患者的生命，病死率可高达13.7%［2］。2012 －12—2014 －04 间，我院共收治36例胆总管结石并AOSC 患者，现对其临床资料进行回顾分析分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例患者，男19例，女17例;年龄51～75岁。所有患者均以腹痛、发热伴皮肤巩膜黄染入院。首次发病13例，反复多次发病23例。伴有低血压及精神症状者33例。发病时间为10 h～3 d。体温:38. 5 ℃～39. 5 ℃，脉搏100～120 次/min。白细胞≥20.0 ×109/L。经B 超、MRCP 提示胆总管结石、胆囊肿大及肝内外胆管扩张。根据患者的临床症状、体征及辅助检查结果，均确诊为胆总管结石并AOSC。

1.2 治疗方法

1.2.1 非手术治疗 既是治疗手段，又是术前准备。(1)尽快建立两路或多路静脉输液通道，迅速补充血容量。(2)大剂量联合应用抗生素、控制感染。(3)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。(4)应用糖皮质激素、血管活性药物及吸氧。(5)对症处理和积极处理并存病。(6)密切观察患者的生命体征，做好急诊手术的准备。

1.2.2 手术治疗 本组患者均在非手术治疗的基础上(36～72 h)给予手术治疗:气管插管全身麻醉，行胆囊切除，胆总管探查、取石及T 管引流术。术后保持T 管引流通畅，继续采取补充血容量、抗感染，纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡等措施。

1.3 临床疗效判定标准［3］(1)治愈:临床症状和体征消失，术后经超声和T 管造影检查，胆管内无残留结石，造影剂可顺利进入十二指肠。(2)好转:临床症状和体征消失，经超声和T 管造影检查，胆管内有残留结石，需经T 管瘘管胆道镜取石。(3)无效:临床症状和体征没有改善，或者加重，甚至死亡。总有效率(%)=(治愈+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

本组36例患者均顺利完成手术，手术时间:75～90 min。治愈26例，有效9例，总有效率97.22%。1例患者术后死于多器官功能衰竭，病死率为2.78%。术后发生2例并发症，发生率为5.56%，其中切口感染1例，肺部感染1例，均经过对症治疗后痊愈。

3 讨论

肝外胆管结石患者平时一般无症状或仅有上腹不适，当结石造成胆管梗阻时可有较典型的Charcot 三联征:腹痛、寒战高热、黄疸。在此基础上，若不能及时解除梗阻，便可出现低血压及神经精神症状，称之为Reynolds 五联征，即AOSC。AOSC 病情变化快、很容易继发感染性休克，如果治疗不及时或者治疗措施不当，很容易发生多器官功能衰竭、而导致死亡［2］。因此，必须根据患者的病史、临床症状和体征，结合相应的辅助检查，迅速做出诊断并及时进行治疗。

3.1 诊断 胆总管结石并AOSC 的诊断并不困难。其诊断要点为:(1)反复发作的Charcot 三联症病史。(2)Reynolds 五联征表现。(3)B 超、MRCP 提示胆总管结石、胆囊肿大及肝内外胆管扩张。(4)白细胞≥20.0 ×109/L。多数患者可伴有不同程度的水、电解质紊乱和酸碱失衡。(5)有条件的医院，若病情许可。也可给予PTCD 或ERCP，即可明确诊断，又可进行胆道的减压和引流，为进一步手术打下良好的基础。

3.2 治疗方法

3.2.1 术前准备 尽管早期胆道引流减压是降低AOSC 病死率的关键，及时手术解除胆道梗阻，可显著改善AOSC 患者的预后［4］。但仍需积极进行必要的术前准备，尽可能使患者病情得到控制，以保证手术的安全。本组患者经36～72 h 术前准备后给予手术治疗，总有效率达97.22%。表明术前准备是改善患者预后的重要措施。

3.2.2 手术治疗 对于胆总管结石并AOSC 患者，只有胆道压力降低，才有可能终止胆汁和细菌向血液的反流，阻止病情的恶化。胆道减压手术的目的是为抢救患者的生命，应以简单、快速、安全、有效为原则。有报道称［5］，手术时间＞2 h 时，病死率明显高于手术时间＜2 h 者，所以应避免过多复杂的手术操作(如内引流手术)。对部分不易取出的胆总管下段结石不必强求取出，术后6 周待病情稳定以后经T 管瘘管用胆道镜取出，尽量避免手术中贪大求全，减少不必要的因素延长手术时间［6］。我们对36例胆总管结石并AOSC 患者采取全麻下胆囊切除，胆总管探查、取石及T 管引流术，手术时间均在90 min 以内。35例获满意效果，说明该术式符合简单、快速、安全、有效的原则。

［1］陈孝平，汪建平.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社，2013:461 －462.

［2］龙昊，杨秀江，王洪林，等. 103例急性重症胆管炎手术治疗分析［J］.重庆医学，2012，41(5):451 －452.

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