回肠膀胱术前机械性肠道准备的研究进展

赵鹏 孟晓红 袁霞 杨艳

（上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科，上海200127）

针对目前关于外科手术中肠道准备的争议，探讨回肠膀胱术是否有必要进行机械性肠道准备。笔者采用文献回顾法，检索以回肠膀胱术是否应机械性肠道准备为主题的文章并对其进行综述。

1 相关概念

1.1 回肠膀胱术 膀胱癌是我国泌尿系统临床常见肿瘤之一，世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤第11位，在我国男性当中，膀胱癌居全身恶性肿瘤第7位，女性为第10位［1］。浸润性膀胱癌及复发性膀胱癌患者往往需行全膀胱切除术。回肠代膀胱术（Ileal Conduit）就是在膀胱全切后以回肠流出道的方式行不可控尿流改道，是一种常见的、相对安全的膀胱代替方式，也是不可控尿流改道的首选。其中，临床较普遍的术式为Bricker术［1－2］。

1.2 机械性肠道准备 肠道准备主要是指口服或灌肠清洁肠道的方法［3］。传统的肠道准备包括：饮食管理、机械性肠道准备以及口服抗生素等3个方面。饮食管理主要包括饮食限制与禁食，机械性肠道准备主要为灌肠与服用泻药，口服抗生素种类临床常见为庆大霉素与甲硝唑［4］。机械性肠道准备（Mechanical Bowel Preparation，MBP）为肠道准备的主要内容，主要形式有口服聚乙二醇电解质（Polythylene glycol，PEG）、石蜡油、柠檬酸镁等泻药，生理盐水、肥皂水等清洁灌肠［5］。

1.3 回肠膀胱术术前常见的肠道准备 我院全膀胱切除加Bricker术的传统术前肠道准备为3d，医嘱为无渣半流×2d加双份流质×1d，Vit K110mg，im，qd×3d，和爽（即PEG）1包po×3d（或者石蜡油30mL po，tid×3d），肥皂水清洁灌肠qN ×3d，庆大霉素8万U po，tid×3d，甲硝唑0.4g po，tid×3d。国外在尿流改道术前肠道准备的经验有口服含镁剂的牛奶或比沙可啶栓剂纳肛助泄，结合流质饮食［4］。也有医院是口服比沙可啶、石蜡油、先锋霉素，结合流质饮食与生理盐水灌肠［5］。

2 泌尿科肠道准备的起源与争议

肠道准备目前是外科常见术前医嘱，泌尿科也不例外。在肠道准备发展的早期阶段，Plumley［6］主张术前必须清肠，随后，其理念被广泛传播并成为一种常规。有研究［7］显示：肠道准备有助降低感染率，然而这些研究并非随机对照。1977年，Freiha等［8］在文献中描述了针对泌尿科手术的肠道准备方法，此后，许多机构便开始对泌尿科手术也进行肠道准备。1992年的一组随机研究［9］发现：准备组与对照组相比无差异，拉开了争议的序幕。

支持者［7，10］认为：肠道准备可以通过减少肠内容物来减低菌群数量，从而减少感染，即万一出现吻合口漏或破裂的情况，也不用担心肠内排泄物流入腹腔导致感染。另外，相较于没有准备的肠道，清洁后的肠道被认为有助于缩短手术耗时。反对者［11－14］认为：MBP并不能降低感染发生率，且根据快速恢复通道理论，反而会增加手术应激。肠道准备作为一种侵入性操作，不仅会让病人不适，而且可能导致机体营养与代谢失衡，延长住院日，肠道功能恢复缓慢甚至引起术后肠梗阻，肠道菌群平衡紊乱甚至条件致病菌引发感染等。甚至有研究［15－16］认为：MBP会加重吻合口漏。

3 现有临床证据不支持MBP

3.1 MBP不是指南中必须条目 在2014年版的欧洲泌尿指南中［17］，肠道准备并非回肠膀胱术术前准备的必要条目。其实，之前版本中，指南也是将肠道准备归为可选择项，而非必选。关于泌尿系手术是否需要MBP还未形成定论，这或许是因为相关临床研究与报道数量有限。在结直肠手术中已基本形成对MBP一致的看法。柳叶刀杂志曾发表一篇多中心随机对照研究文献［18］，发现术前不进行MBP并不会对结直肠手术患者造成危害，认为可以将MBP摈弃。加拿大的结直肠委员会［19］推出的临床执业指南中明确反对术前MBP。正是因为MBP在结直肠术中的地位受到了质疑与否定，人们开始关注其在泌尿系中的作用。就目前而言，研究数量有限，基本持否定态度，但研究也指出应增加样本量做进一步论证［20－21］。

根据牛津循证医学中心证据分级标准［22］，本综述检索到以回肠膀胱术是否应行机械性肠道准备为主题的文章8篇，其中一级证据1篇［23］，三级证据1篇［4］，四级证据6篇［5，24－28］均认为MBP无益。

3.2 临床证据显示MBP并无益处 我国学者［23］对相关研究进行Meta分析后认为与未进行机械性肠道准备的组别相比，机械性肠道准备并不能降低术后并发症的发生率，希望日后能有大样本量的随机对照实验来证实这一发现。我国另一学者［25］在临床中比较两组在手术耗时、病人恢复以及术后并发症的情况，结果发现肠道准备组在这些方面并无优势。另一对照研究中［27］，研究者发现两组回肠膀胱术患者在术后尿路感染、伤口裂开、腹腔感染、吻合口漏、术后30d内难辨性梭状杆菌感染发生率等方面均无差异。

3.3 MBP可能导致肠黏膜损伤与菌群失调Hashad等［28］随机将膀胱造口术患者分为两组，对照组行常规的术前3d肠道准备（包括流质饮食，口服比沙可啶片与石蜡油助泻，生理盐水灌肠等），实验组仅为术前晚禁食，其他相同（例如抗生素使用方面），两组术中均取1mL肠液行菌群检测，并对肠道切片行病理学分析，比较两组术后并发症发生率。根据Clavien分级系统，两组术后并发症并无差异。肠液检测结果为MBP组中有5例出现大肠杆菌过度生长，而未准备组没有，准备组中有9例出现肠黏膜水肿与充血，no－MBP组中有2例发生这种情况。笔者认为回肠膀胱术可以安全地弃去肠道准备，不进行肠道准备并没有导致菌群过度生长。

在一项关于胰十二指肠切除术的研究［29］中发现：MBP组难辨性梭状芽孢杆菌的发生率为6%，而no－MBP组仅为1%，前者尿路感染率为13%，后者为5%。前者在腹腔脓肿发生率方面低于后者（11%VS 13%），但总体而言两者差异无统计学意义。作者的结论为机械性肠道准备对胰十二指肠切除患者无临床价值。另外，结肠菌群的浓度为106～1012，远端回肠的菌浓度仅为105～107［30］，相对的低浓度也使得研究者倾向于回肠膀胱术不做肠道准备［24］。

3.4 范德堡经验 范德堡大学附属医学中心［4］的经验是术前1d无渣流质，回肠膀胱术前不进行常规机械肠道准备，手术结束后立即拔除胃管，没有特殊情况绝不重新插回。术后第1天鼓励患者咀嚼口香糖与少量流质，不管肠道是否已经通气，1～2d后均会予以无渣流质，并且使用爱维莫潘助肠蠕动。当然，爱维莫潘的疗效还在进一步监测中。他们认为：阿片受体抑制剂例如爱维莫潘可能有助预防术后肠梗阻，早期饮食有助减低梗阻发生率与缩短住院时间，通过文献回顾，他们发现已有一级证据支持摈弃MBP与摒弃预防性胃管使用。

综上所述：目前关于回肠膀胱术的临床证据并不支持机械性肠道准备，已有研究均显示准备组与不准备组相比，两者在术后并发症、住院天数等方面并无差异。或许，从主观感觉上而言，我们认为泌尿科的回肠膀胱术应该在术前进行导泻或灌肠等肠道准备措施，但已有的客观证据却告诉我们，患者并不能从MBP中获益。虽然MBP仍在临床中被广泛采用，但我们应当以科学证据为标杆重新审视现有传统［31］。

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