肘关节“恐怖三联征”的围术期护理

吴叶芬 李秋月 刘静

(1.浙江省丽水市人民医院，浙江 丽水 323000；2.杭州师范大学附属医院手术室，浙江 杭州 310000)



肘关节“恐怖三联征”的围术期护理

吴叶芬1李秋月1刘静2

(1.浙江省丽水市人民医院，浙江 丽水 323000；2.杭州师范大学附属医院手术室，浙江 杭州 310000)

肘关节； 三联征； 护理

Triad of the elbow； Triple sign； Nursing

肘关节“恐怖三联征”是指肘关节后脱位，同时合并冠状突和桡骨小头的骨折[1]。是肘关节一种高能量损伤，常见原因有车祸、高处坠落等。患肢在伸直位状态下，突然纵轴方向的压缩和剪切暴力引起，风险性极高，容易发生多种并发症，如骨折延迟愈合、关节僵硬、关节不稳、神经损伤。2008年1月-2015年2月，我科共收治肘关节“恐怖三联征”患者8例，均为青壮年，全部手术治疗，围术期予精心护理，经6个月至6年随访，患者功能恢复满意，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组8例，男5例，女3例；左侧2例，右侧6例；年龄16～50岁，平均35岁。受伤原因：车祸伤5例，高处坠落伤2例，跌倒1例，受伤至入院时间：1 h至8 d，入院至手术时间3～10 d，平均5 d，均为闭合性新鲜骨折，损伤后全部行患肘CT检查加三维重建并手术治疗。

1.2 方法 本组8例患者均采用臂丛麻醉，常规消毒后双切口进行手术。主切口：采用肘关节外侧入路，桡神经位于切口前方的肌肉中，不会损伤；辅助切口：从肘关节前内侧做一小切口，屈肘45°沿肱骨内上髁后方做切口，向下跨过肘横纹，游离保护尺神经。冲洗关节腔，清除血凝块和细小骨片、软骨碎片，辨认清楚损伤结构后，依次行骨折内固定、修复关节囊、副韧带和屈肌起点。术毕予塑形良好的后侧石膏托，将肘关节屈曲至90°、前臂中立位固定。

1.3 结果 本组患者手术顺利，术后切口一期愈合。所有患者术后前3个月每月随访，之后第3个月、第6个月、第12个月随访。随访时间6个月至6年。本组患者1例术后摄片发现骨折，再次手术，在8个月内愈合，2例出现桡神经损伤症状，经过半年康复锻炼恢复正常。本组患者术后Mayo肘关节功能评分[2]。优6例，良2例。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 加强病房巡视，了解患者心理状况，多作解释工作；尽量解除躯体上的不适，满足日常生活需要；向患者讲解疾病的一些相关知识及成功病例，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗护理，早日康复。2.1.2 固定护理 患者伤后入院至术后3周，均需石膏托固定。潮湿的石膏容易折断、受压变形，须维持石膏固定的位置直至石膏完全干固。搬运时用手掌平托石膏托固定的肢体。卧位时用软枕抬高患肢平胸，坐立位时予三角巾悬吊胸前。患肢抬高，略高于心脏水平，如位置过高，会加重缺血[3]。石膏固定期间保持石膏清洁干燥，避免折断变形，保持石膏松紧适宜，过松不利于制动，过紧影响血供，若石膏折断、变形，及时更换。患者患肢局部瘙痒不适，告知避免用一次性筷子、牙签等抠挖，避免皮肤破损，引起感染。2.1.3 术前准备 完善血、尿、粪常规、血生化及胸片、心电图检查，患肘CT加三维重建检查。术前一日洗头、清洁全身皮肤，注意保暖，避免感冒，并修剪指趾甲。按照1999年美国麻醉师协会(ASA)修订的术前禁食指南[4]，术前8 h禁食固体食物，2 h禁饮清流质。术前采取静脉注射葡萄糖或漱口或刷牙等措施，防止过度饥饿口渴。为减轻患者焦虑，术前一日晚，睡前遵医嘱服用镇静药，提高手术耐受力。术日晨更换手术衣裤；术前2 h予备皮。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 卧床休息，告知禁食3 h后进食，予高热量、高蛋白、高维生素、钙丰富的饮食。常规吸氧及心电监护，严密观察生命体征变化。

2.2.2 创口的观察 术后创口皮片引流，24～48 h后拔除，注意敷料渗出情况，若有血液渗出，用记号笔标记出范围、日期，详细记录，及时报告医师，必要时换药。注意石膏内有无异味、创口有无红肿热痛、有无血象异常。

2.2.3 患肢护理 密切观察患肢末端的血液循环情况、整个肢体肿胀程度、指端肤温、肤色、毛细血管充盈时间，注意评估“5P”征[5]：疼痛(pain)、苍白(pallor)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)及脉搏消失(pulse-less)。桡神经损伤表现为腕关节背伸障碍、拇指不能外展、掌指关节背伸活动受限。患手感觉、活动与术前进行比较，如有一项异常，表明肢体神经受压或受损，立即通知医师采取措施，如减压、重新手术探查等，避免严重并发症发生。

2.2.4 疼痛的护理 观察疼痛部位、性质、持续的时间、伴随症状及对患者睡眠、饮食有无影响。向患者讲解疼痛缓解需要的时间；伤后及术后24 h内持续冰敷，起止血、止痛作用；可通过听音乐、阅读、看电视、聊天等分散患者注意力；遵医嘱予镇痛药，注意观察疗效及副作用；石膏拆除后功能锻炼前予热敷15～30 min，促进血液循环及肌肉松弛。

2.2.5 预防并发症 (1)预防感染：遵医嘱术前30 min 予抗生素应用，注意观察疗效，术中及换药时严格无菌操作，术后保持创口敷料整洁干燥，有渗出及时更换。(2)关节僵硬：石膏拆除后即向患者说明关节功能锻炼的重要性，使患者思想上予以重视，每日坚持肘关节主被动伸屈活动。(3)关节不稳定、骨折不愈合、再次骨折可能：避免石膏过早拆除，功能锻炼时避免过度用力。(4)神经损伤：避免石膏过紧，手术操作过程中动作轻柔，避免损伤神经，发现病情变化及时汇报医生，主、被动活动患手，刺激神经，必要时予针灸治疗。

2.2.6 康复训练 结合患者实际病情与医生、患者、家属共同制订肘关节康复训练的具体步骤和方法，保证功能训练标准、规范、到位，达到预期目标。(1)第一阶段(术后1～14 d)：目的是消除肿胀，减轻患者症状，促进伤口愈合，防止肌肉萎缩。麻醉药效消失后即刻指导患手松拳、握拳，各5 s，10～20次/h；术后第一天开始患手用力握拳、对指、充分伸指及并指、腕关节背伸、屈曲等前臂肌等长舒缩运动，每组动作5～10 s，活动量循序渐进，日间每小时运动10～20 min。(2)第二阶段(14 d后)：肘关节肿胀消退，继续第一阶段的各项动作，并主被动活动肩关节，避免肩关节僵硬，但禁止做前臂旋前运动。(3)第三阶段(21 d后)：石膏拆除，肘关节有僵硬现象，使用上肢关节持续被动训练器(CPM)行屈伸活动训练，角度从患者能屈伸的基础开始，直至达140°，每次30 min，每日3次，同时鼓励患者主动行肘关节屈伸及前臂旋转运动，进行日常生活自理，如刷牙、洗脸、吃饭等。功能锻炼是一个循序渐进的过程，时间比较漫长，告知患者持之以恒，直至恢复正常。3个月后拍片复查，骨愈合后可适当提重物。

3 小结

做好充分的术前准备是保证肘关节“恐怖三联征”手术顺利进行的基础；有效石膏托固定；术后密切观察病情及康复训练是手术成功的关键。肘关节“恐怖三联征”手术风险大，围术期易发生多种并发症，采取有效的综合护理，可以提高手术安全性，避免或减少并发症的发生，提高生活质量。

[1] Rockwood CA,Green DP, Bucholz KW, et al. Rockwood and Green’s fractures in adults[M].4th eds:Philadelphia Lippincott-Raven, 1996:929-1024.

[2] Morrey BF,Bryan RS,Dobyns JH,et al. Total elbow Arthroplasty A five-year experience at the Mayo Clinic[J].J Bone Joint Surg(Am),1981,63(7):1050-1063.

[3] 罗凯燕,喻姣花.骨科护理学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2004：246.

[4] ASA.Practice Guidelines for Preoperative Fasting and Use of Pharmacology Agents to Reduce the Risk of Pulmonaty Aspiration: Application to Health Patients Undergoing Elective Procedures: Procedures[J]. Anesthesiology. Anesthesiology,1999,90(3):896-905.

[5] 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社，2006:533.

吴叶芬(1976-),女，浙江丽水，本科，主管护师，从事骨科临床工作

R473.6,R681.7

B

1002-6975(2015)13-1242-02

2015-01-18)