一例误服电池致气管食管瘘患儿经鼻胃十二指肠喂养的护理体会

张艳玲 张迪

（河北省秦皇岛市第一医院儿科，河北 秦皇岛066004）

气管食管瘘是食管与气管之间存在瘘管，是临床少见而又难治之症。一般分为先天性和后天性两种，先天性气管食管瘘绝大部分伴有先天性食管闭锁，后天的气管食管瘘主要原因是创伤、甲状腺和食管的肿瘤以及医源性损伤[1]。瘘管形成后部分气体进入胃肠道以致胃肠道胀气，膈肌抬高，影响呼吸运动，减少了有效潮气量，因而临床上出现呼吸增快，甚至呼吸窘迫。同时胃肠胀气，可引起胃食管反流，酸性胃液经瘘管进入气管支气管，引起化学性肺不张，然后造成继发感染[2]，其并发症多，病死率高，因此，做好气管食管瘘的治疗和护理是促进瘘愈合的关键。2013年4月我科收治一例21个月误服电池致气管食管瘘的患儿，常规给予胃管喂养3d后，患儿症状无好转，我们通过十二指肠的合理喂养及给予针对性的护理措施，取得了满意的效果，现将护理体会报告如下。

1 病例介绍

患儿，女，21个月，主因咳嗽呕吐4d加重伴喘息1d于2013年4月10日18∶00住院。患儿30d前因“误服电池”造成气管食管瘘在北京某医院保守治疗（家属诉电池造成的化学烧伤不适宜手术治疗），患儿进流食无明显异常时出院。出院后20d出现反复呛咳，近4d患儿出现咳嗽、咳痰，同时伴有呕吐，食欲差，呕吐时口周发绀伴有喘息。胸部X片提示两肺炎症，上消化道造影检查显示食管上段黏膜瘢痕形成。入院前3d留置胃管期间，鼻饲奶粉奶50～100mL／q 4h，每次奶后患儿出现恶心、呛咳，偶有呕吐，回抽胃管可见咖啡色胃内容物，约20～30mL，腹胀明显。患儿大便干燥，排黑绿色大便1次，便隐血实验呈阳性。患儿咳嗽、咳痰明显痰多粘稠呈黄色，气急口周有发绀，吸氧状态下呼吸困难可改善，血氧饱和度在正常范围内。患儿皮肤弹性差，静脉给予抗炎、止血补液治疗。入院第4天经鼻盲插胃十二指肠管。患儿留置十二指肠管20d，最大喂奶量为100mL／3h，患儿耐受好，无腹痛、腹胀，呕吐。呼吸平稳，患儿精神好，皮肤弹性好，大便为黄绿色软便，每日1～2次。之后将胃管退至胃内留置7d，喂奶量为100mL／3h，继续观察患儿的病情变化，患儿耐受良好。经口试喂养全流食如米汤，骨头汤等，患儿无呛咳，无呕吐。二便正常，无腹痛、腹胀。24h出入量正常，体质量增长平均50g／d，入院第35d患儿治愈出院。出院1个月患儿回医院复查消化道造影示气管食管瘘恢复良好。

2 置管方法

2.1 准备用物 德尔胃管8Fr，20mL注射器1支，60mL注射器1个，一次性连接管1个，pH试纸，导管固定装置，液体石蜡，温水，鼻饲泵。

2.2 置管方法 胃管做两个标记，一是发迹到剑突，二是插入胃管长度加6～8cm[3]，置管前做好宣教，告知配合的要点，给患儿口服3mL石蜡油润滑食道，协助患儿取坐位，在重力作用下，使胃管顺利到达胃内，到达胃管的第一标识，然后患儿取右侧卧位，顺时针方向轻揉上腹部，每次送管0.5～1cm，速度宜慢，随胃肠蠕动波顺利进入十二指肠。抽取十二指肠液，pH试纸测试pH值6.9，腹部平片确认肠喂养管过幽门4cm，进入十二指肠，固定胃肠管，注明日期、刻度及置管人姓名。

2.3 判断置十二直肠管成功方法 （1）有黄绿色胆汁抽出。（2）X线显示胃管在十二直肠内。（3）胃管内抽出的液体在pH试纸上显示为碱性液体[4]。

3 护理

3.1 加强呼吸道的护理 每次喂奶前30min根据医嘱湿化气道，雾化吸入后加强翻身叩背，给予吸痰护理，及时清除口鼻腔分泌物。痰多时不宜一次吸净，吸痰与吸氧交替进行，两次吸痰时间尽量间隔30min[5]，但也要根据患者的实际情况来决定。必要时鼻腔涂石蜡油，减轻鼻饲管对黏膜的刺激，保持患者呼吸道通畅。

3.2 肠道的合理喂养 遵循无菌原则，给予奶粉奶营养管内泵入。置入十二指肠管前3d，喂养奶粉奶30mL／2h，置十二指肠管4～7d，喂养奶粉奶40mL／2h，患儿无不良反应，根据患儿的病情及奶量的耐受，鼻饲奶粉奶最多增至100mL／3h，患儿耐受好，无腹痛、腹胀，呕吐。每次喂奶前回抽十二指肠液进行检测，确保营养管在十二指肠内，灌注前后用温水冲洗胃管，保持管路通畅。喂奶过程中患儿头侧位或坐位，密切监测患儿的生命体征，泵入奶粉奶的速度1mL／min，观察患儿有无恶心、呕吐，如有异常立即停止喂养。同时观察患儿有无腹痛、腹胀及大便的情况。置入十二指肠管期间，偶可见黄绿色稀便，每日最多6次，及时检查粪便常规。记录24h出入量，每周测量体重一次。十二指肠喂养期间，喂养管每2周更换1次，防止再次感染。

3.3 心理护理 （1）对于不能经口进食的患儿，采用鼻胃肠管喂养时给予无孔橡胶奶头吸吮，使用时间每次不超过20min，保证安抚奶嘴一用一换一消毒，给患儿起到了心理安抚作用。（2）多与患儿沟通，减少患儿的恐惧感，可配合治疗与护理的操作。（3）与患儿家属沟通，做好健康宣教，了解患儿的病情，掌握家属的心理变化，增加治疗的信心。

3.4 口腔护理 留置喂养管期间给予生理盐水口腔护理2次／d，口腔护理后，使用香油湿润患者口唇，增加患儿的舒适度，保持口腔黏膜的完整性。

3.5 皮肤护理 小儿皮肤薄，营养状况差，肌肉组织不丰富，应小心保护，护士交接班时重点做好检查。患儿留置喂养管时间长，每周更换导管固定装置1次，固定喂养管处的皮肤护理是我们基础护理的重点，及时用石蜡油清洁皮肤，保持局部清洁干燥。

4 讨论

气管食管瘘临床较少见，常规给予胃管喂养，此患者经胃管喂养后出现恶心、呛咳、呕吐、腹胀等临床表现。针对此情况，我们采用十二指肠管喂养代替胃管喂养，有效改善了患者的临床症状，减轻了胃胀气对呼吸运动的影响，利于肺炎的恢复。减轻了胃潴留、胃食管返流，利于瘘口的愈合等。同时十二指肠喂养具备了肠内喂养的特点，满足了幼儿生长发育快的营养供给，利于疾病的康复。

参 考 文 献

[1]Chauhan SS，Long JD.Managenent of tracheoespphgeal fistulas in adults[J].Curr Treat Opition Gastroenterol，2004，7：31-40.

[2]诸福棠.实用儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2002：471-472.

[3]张淑梅，佟丽娟，宋利萃.早产儿经鼻十二指肠喂养的护理体会[J].中国实用医药，2009，4（25）：7-8.

[4]芦惠，薛辛东，姜红，等.早产儿间断鼻十二指肠喂养和鼻胃管喂养的对照研究[J].中华儿科杂志，2002，（4）：17-20.

[5]王莉.气管切开术后气管食管瘘的护理[J].护士进修杂志，2009，24（24）：2290-2291.