一例反复肠瘘并发急性非结石性胆囊炎患者的护理

杨金娜

（中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730）

肠瘘（Fistulaofintestine）指肠管之间、肠管与其他脏器或者体外出现病理性通道，造成肠内容物流出肠腔，引起感染、体液丢失、营养不良和器官功能障碍等一系列病理生理的改变［1］。急性“无石性”胆囊炎又名急性非结石性胆囊炎，顾名思义，其胆囊内并无结石存在，发生率约占胆囊炎的5%～10%。十分罕见，因其诊断困难、并发症严重、病死率高而引起关注。其胆囊管多无阻塞，常发生于严重创伤及重大手术后，尤其是合并心血管疾病及糖尿病的老年人。其病理演变与结石性胆囊炎相似，但病程发展迅速，如不及时诊治，易出现胆囊坏疽、穿孔，甚至死亡［2-3］。2013年7月我院收治1例因急性“无石性”胆囊炎再发肠瘘患者，经医生积极治疗及护理人员的精心护理，治愈出院。现报告如下。

1 病例介绍

患者男，58岁，2013年7月因乙状结肠癌合并预激综合征入院治疗，予行射频消融治疗及乙状结肠癌根治术。患者于术后先后发生4次肠瘘，一直予积极对症治疗，瘘口处皮肤基本愈合，因患者出院意愿强烈，于2013年10月出院。2013年10月3日进食鸡蛋羹后出现上腹不适，呈持续性胀痛，后逐渐加重，伴右腰背痛，查血常规：白细胞：1 197×109／L，中性粒细胞：80.4%；肝胆胰脾超声：胆囊增大，约12.3cm×5.9cm，胆囊壁毛糙增厚，约0.4cm，诊为“无石性胆囊炎”胆囊内胆汁淤积胆囊内强回声，腹部立位：腹部多发肠管含气影，伴部分肠管扩张及液平。因患者胆囊大，予先行急诊介入放置PTBD引流管，缓解症状，左下腹吻合口处局部伤口较大，可见少量大便样分泌物渗出，再发肠瘘，予佩戴假肛袋，予禁食水、抑酸、补液抗感染治疗，之后逐渐过渡予肠内营养制剂百普力1 000mL加瑞能400mL，经瘘口排便、排气逐渐减少，保护瘘口周围皮肤。于2014年1月7日在全麻下行“经腹腔镜胆囊切除，结肠吻合口瘘切除术”，手术过程顺利，术后病理：（胆囊）黄色肉芽肿性胆囊炎伴急性发作，术后伤口愈合良好，于2014年1月19日拆线出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 基础病的纠正 患者入院后予完善常规检查，心电图提示预激综合征。结合心内科和麻醉科的意见，预激综合征可增加患者全麻术中及围手术期心率失常等心血管意外的风险，遂在局麻下行射频消融术，手术顺利，术后予患者右下肢制动6h，观察局部伤口无出血、血肿，患者生命体征平稳，恢复良好。此次术前再次复查心电图提示预激综合征消失，评估无手术禁忌症。

2.1.2 肠瘘口及周围皮肤护理 患者病情复杂，在全麻下行腹腔镜乙状结肠癌根治术，术后伤口愈合不良，反复发生肠瘘先后达4次，瘘口周围皮肤较长时间受到肠道分泌物的侵蚀，做好瘘口周围皮肤的护理尤为重要：（1）患者因禁食时间较长，全身营养不良，营养状态较差，导致手术切口不愈合或愈合差。因此，护理上需观察患者切口敷料情况，保持敷料干洁，勤换切口敷料。（2）同时因患者术后并发肠瘘，瘘口处渗漏出粪水样消化液，损伤周围组织皮肤，可导致皮肤不愈合甚至糜烂坏死，所以引流需充分、通畅，避免肠瘘液污染刺激伤口。（3）使用氧化性锌油软膏涂于瘘口周围皮肤，3次／d，保护周围皮肤。（4）因患者左下腹肠瘘局部伤口较大，分泌物较多，遵医嘱予佩戴假肛袋，可有效避免肠瘘液对皮肤的刺激，准确收集肠瘘液并观察计量。具体方法：首先将瘘口周围皮肤用温水纱球清洗干净，用无菌纱布拭干，若瘘口周围不断有肠液漏出，取一根棉签堵住瘘口，皮肤上喷一层保护膜，然后在皮肤凹陷或不平的部位涂防漏膏或防漏条，将造口底盘根据瘘口的大小进行裁剪，粘贴造口底盘并用手按压，使造口底盘与皮肤之间牢固粘贴，最后佩戴造口袋。注意及时倾倒肛袋内肠液，避免刺激污染周围皮肤；定期更换肛袋，一周一次。本患者为低位肠瘘，瘘口处多为粪水样物，气味较大，影响患者生活，结合患者意愿，予患者造口带上粘贴活性炭片，效果良好。

2.1.3 营养支持 肠瘘患者常因肠内容物随瘘口流出肠腔，而造成病人营养不良，易产生电解质紊乱。该患者病情复杂，禁食时间较长。因此，在术前应改善患者机体的营养状况，主要采取通过肠外营养结合肠内营养的方式改善。予禁食水后逐渐过渡至予肠内营养制剂每天百普力1 000mL加瑞能400mL，准确记录24h出入量，维持出入量的平衡，同时监测病人生化指标，以防发生水、电解质紊乱。

2.1.4 腹部体征的观察 密切观察腹部症状变化，有无腹痛、腹胀等不适症状，如有异常及时告知医生。遵医嘱予甘油灌肠剂20mL，每天早晨8点置入肛内，柏西0.1g，口服，3次／d，减轻患者肠道内压力，患者每日可解出少量粪便，效果良好。

2.1.5 抗感染治疗 患者入院后规律复查血常规，最高时白细胞18.54×109／L，中性粒细胞86.8%，因此，术前应积极的遵医嘱给予抗感染，补液治疗。遵医嘱予舒普深1g、佳尔纳0.915g静脉输入，病人由于肠腔内容物的较长时间流失，同时适当给予补充人血白蛋白，可增强病人抵抗力，改善机体功能。患者血常规恢复正常，感染得到有效的控制，为手术做好准备。

2.1.6 经皮肝穿刺胆管引流术（PTBD）的护理PTBD是胆管引流的有效方法，可使胆管迅速减压，控制炎症蔓延，减轻症状［4］，使患者安全度过高危期。患者可择期行胆道手术，从而提高了治愈率，减少手术死亡率及再手术率。本患者因“无石性”胆囊炎遂予急诊介入放置PTBD引流管，缓解症状，应做好此管路的护理：（1）向患者及家属交待引流管放置位置、引流目的及重要性。（2）密闭、妥善固定，保持引流管通畅，防止扭曲、受压，活动或翻身时应先将引流管放到相应位置，避免牵拉造成脱出。（3）注意观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生。（4）严格执行无菌操作原则，定时更换引流袋。患者PTBD管内引流液逐渐减少，腹痛症状缓解且肝肾功结果已无异常，予夹闭PTBD管，2周后在介入下予拔出PTBD管过程顺利。

2.1.7 疼痛的护理 患者为非结石性胆囊炎，腹痛较明显，遵医嘱予6-542解痉药，效果不佳，因患者既往患预激综合征，不适合用阿托品解痉治疗，遵医嘱予杜冷丁加异丙嗪止痛镇静对症处理，效果良好。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征的观察及引流管的护理 病人长期禁食及反复肠瘘且曾有预激综合征的病史，病情复杂、营养状况较差，故术后应严密观察生命体征的变化，伤口渗血及渗液情况，以及腹腔引流管的情况，警惕腹腔内出血的发生。

2.2.2 观察有无感染和再次瘘的发生 观察伤口局部有无红肿渗出；观察有无持续高热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、腹部压痛、腹肌紧张等腹腔内感染征象；术后可因远端肠道不通畅、功能失调、胃肠减压不充分或营养状况欠佳等，有再次发生瘘的可能，临床可有“先胀后瘘”的表现，应注意观察肠鸣音，遵医嘱继续予灌肠等治疗，减轻肠道压力，预防瘘的再发。

2.2.3 营养支持 给予静脉营养，直至肠功能恢复，患者饮食逐渐过渡，恢复良好。

3 小结

导致肠瘘发生的因素很多，本例患者于术后先后4次发生肠瘘，由于肠道压力的增高、感染，伤口愈合不良，长期禁食水导致的胆囊炎的诱因等因素阻碍了患者肠瘘的愈合。在我院医护人员共同努力下，于术前进行了充分的准备，改善患者的营养状况，肠瘘口的精心护理，以及良好的心理照顾，制订个性化整体的治疗及护理方案，成功的进行了再次手术，术后患者伤口愈合良好，饮食恢复正常，治愈出院。

［1］熊立凡，王鸿利.易栓症的实验诊断与循证［J］.诊断学理论与实践，2005，4（6）：517-521.

［2］张启宁.实用胆道疾病［M］.南京：江苏科学出版社，1997：272-274.

［3］姜伟峰.非结石性急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术的护理［J］.护士进修杂志，2012，27（3）：246-247.

［4］陈焕伟，崔伟珍，王军华，等.超声引导下经皮经肝胆囊／胆管置管引流术在肝胆系疾病中的临床应用［J］.中国微创外科杂志，2005，5（4）：292-294.