一例脱细胞异体真皮加自体薄皮片修复阴茎阴囊完全脱套伤的护理

黄海玲 肖丽玲 佘文莉 刘晖 曹凤

（暨南大学附属第一医院整形外科，广东 广州510630）

阴茎阴囊皮肤撕脱伤较多采用皮瓣或皮瓣加植皮方法进行修复［1-2］，我院2010年10月成功采用脱细胞异体真皮加自体薄皮片修复阴茎阴囊完全脱套伤1例。术后经3年随访发现，该患者阴囊、阴茎外形和性生活均满意。现报告如下。

1 病例介绍

患者，男性，29岁，因阴茎及阴囊处皮肤完全撕脱伤4h，于2010年10月9日入院。入院查体：血压16.0／10.0kPa（120／75mmHg），急性病容，心肺未见异常，距离冠状沟1.5cm处至阴茎根部及阴囊处皮肤和部分筋膜组织全部缺失，双侧睾丸存在，耻骨上区约4cm×1.5cm皮肤缺失，阴茎海绵体、尿道海绵体完整。在硬膜外麻醉加静脉麻醉下行阴茎阴囊部清创加原位皮片回植修复术。术后予加压固定、抗炎、止血等处理。于术后第5天发现阴茎及部分阴囊回植皮肤坏死，给予清除坏死组织、高压氧治疗、红外线灯局部照射等处理后，于10月26日在腰硬麻下行右大腿取皮、阴茎阴囊创面清创、脱细胞异体真皮加自体薄皮片植皮术。术后移植皮片成活，创伤痊愈，患者于2010年11月29日出院。术后经3年随访，发现患者阴茎阴囊皮肤平坦无挛缩，阴囊皮肤对阴茎勃起无牵拉。勃起时阴茎无弯曲，勃起时对比手术前阴茎稍左倾但对射精无影响。早期性生活时阴茎有牵拉疼痛不适，术后半年逐渐改善，术后一年半性生活较满意。取皮区局部皮肤色素脱失，无疤痕增生。术后3年，患者对阴茎阴囊外形和性生活较满意。

2 护理

2.1 围手术期心理护理

2.1.1 术前心理护理 由于 期手术原位皮植皮不能完全修复创面，患者思想负担很重，主要担心将来性生活能力，担心性生活不良影响夫妻感情，表现为焦虑、急躁及情绪不稳定。针对这些现象，我们采取了针对性的心理护理：认真倾听患者诉说，了解其心理状态；针对患者已婚、已育1子的家庭情况，向患者及配偶做好对疾病的解释工作，说明阴茎阴囊表皮损伤并不影响勃起功能；介绍相同疾病患者的恢复情况，及时解除心理负担，消除思想顾虑；鼓励患者面对现实，保持积极乐观的心态，积极配合治疗和护理。

2.1.2 术中心理护理 进入手术室是患者心理最紧张的时刻，应为患者提供良好的手术环境，使患者感到安全舒适。关心患者的感受，及时回答患者提出的问题，注意消毒前后伤口的遮挡，保护患者隐私，手术人员避免谈及与手术无关话题，减轻患者的恐惧心理，尽可能保证患者的预后。

2.1.3 术后心理疏导 创造一个和谐的环境，分别单独听取患者和配偶的倾诉，鼓励患者和配偶无顾虑地讲出真实情况。针对患者早期诉说性生活时阴茎牵拉不适等问题，认真做好心理疏导，说明术后三个月内创面下疤痕都会有牵拉疼痛不适，疤痕会软化但需要时间，三个月后情况会开始慢慢好转，既能较好地保持阴茎外形结构，性生活能力亦能很好地恢复。教导患者与配偶要互相理解、体贴、关心对方，将其消极情绪反应活动疏导到正常的心理活动中来。随访一年半后，患者诉性生活逐渐满意。

2.2 创面准备 患者需行二期植皮手术，术前需做好创面准备［3］。

2.2.1 控制炎症、减轻感染 创面分泌物送细菌培养，行菌落计数和药敏试验，根据结果选用敏感抗生素，控制创面感染。

2.2.2 创面清创换药 创面每天清创换药一次，用生理盐水和0.05%洗必泰液清洗创面，清除创面内坏死组织，然后用我院配制的外用中药八湿膏（成分：铅丹，密陀僧等，）外敷创面。换药至肉眼观察创面清洁、有新鲜肉芽再行手术。术前3d改用生理盐水湿敷创面，2次／d。

2.2.3 半导体激光灯照射创面 每日清洗创面后用半导体激光灯照射创面20min，减少渗出。

2.2.4 会阴、肛门部的清洁 由于创面距肛门较近，易受粪便污染而引起感染，每次便后应及时清洗。术前3d给予无渣流食并口服肠道抗生素，术前晚及术日晨予清洁灌肠，以清洁肠道，防止术中、术后粪便污染伤口。术后早期给予全流质饮食，口服抑制肠道蠕动药物，尽量控制术后5d内不排大便。如有大便，及时清洗，必要时更换伤口敷料。

2.2.5 留置导尿管 遵医嘱为患者留置导尿管。阴茎敷料外层用自粘绷带加固，让阴茎尽量处于拉直状态。

2.3 术后护理

2.3.1 伤口护理（1）阴茎阴囊植皮区加压固定一周。外包纱布、棉垫覆盖，用自粘绷带加压包扎阴茎部分，阴囊部分用3M加压胶布固定，再外用3M加压胶布交叉法将阴茎挺直固定。严密观察包扎敷料的渗血渗液情况及有无松脱。敷料包扎松紧适宜，既要保持真皮与创面的紧密粘附，又要防止创面过度受压。加强巡视，防止敷料松脱、移位及大小便污染。本例患者敷料较干洁，渗出较少，术后7d拆除加压固定敷料。（2）高压氧治疗，1次／d，提高动脉血氧分压，改善伤口局部的供血供氧，促进愈合。（3）植皮区术后1周拆包后，每天换药清洗伤口后，用半导体激光灯照射伤口20min，保持伤口干燥，减少渗液，减轻组织间隙水肿。（4）取皮区予生长因子、凡士林、纱布和棉垫覆盖，弹力绷带加压固定一周。一周后换药时去除加压，予纱布覆盖，至凡士林自然脱落。（5）密切观察阴茎的颜色及温度变化，防止包扎过紧或松脱引起的并发症，一旦出现并发症及时报告医生做出处理。本例患者没有出现植皮区血肿等并发症。

2.3.2 基础护理（1）术后观察生命体征及全身情况，监测 T、P、BP。（2）尿管护理。留置尿管7d，保持尿管通畅，并注意保持阴茎挺直固定状态。会阴清洗每天2次，嘱患者每天饮水2 500mL。（3）体位护理。平卧位，绝对卧床7d，以便阴茎阴囊静脉血及淋巴液回流，促进水肿消退。

2.3.3 疾病的特殊护理 口服乙烯雌酚2mg，1次／晚，抑制阴茎勃起，避免其可能导致的继发性出血进而导致植皮失活。术后3d疼痛明显，及时给予对症处理。

2.4 预防疤痕挛缩和增生

2.4.1 功能锻炼 术后2周开始进行阴茎勃起功能锻炼，预防阴茎疤痕挛缩，但需注意时间不宜过长。每天4次，每次2min，1个月后可延长至5min。

2.4.2 预防疤痕增生 缝线伤口处疤痕膏外涂，2次／d；待疤痕膏形成干膜后使用阴茎自制弹力套，用含20%氨纶弹性纤维缝合圆柱形套子，使用过程中根据患者舒适度调节弹力套的大小和松紧度，起到加压作用又不致影响血运。

2.4.3 音频治疗 大腿取皮区予音频治疗，术后2周开始，每天1次，至出院。疤痕膏外涂每天2次，并穿上医用康复大腿套，持续2年。

2.5 出院指导及随访（1）向患者解释坚持进行阴茎勃起功能锻炼和预防疤痕挛缩、疤痕增生的重要性，教会患者阴茎勃起功能锻炼的方法及疤痕膏、弹力套的使用方法，弹力套使用一段时间后会变松，要及时更换成松紧适度的弹力套。不适随诊，按时复查。（2）患者术后1个月、3个月、6个月、11个月回院复诊，1年后接受电话随访，每半年1次，至术后3年。随访内容包括植皮区创面修复情况、有无疤痕挛缩、增生、阴囊皮肤对阴茎勃起有无牵拉、勃起时阴茎有无弯曲、射精情况怎样、取皮区有无疤痕增生、患者有无坚持使用预防疤痕用物、患者及患者配偶心理状况及性生活情况，并做好心理疏导。

3 讨论

阴茎阴囊部的皮肤薄、皱襞多、伸缩性大。阴茎皮肤缺损，若用中厚皮片移植修复，收缩度大并缺乏弹性，常因皮片挛缩而影响阴茎勃起功能。若采用一般的带蒂皮瓣移植的方法治疗，需行二期断蒂手术，且移植的皮瓣较臃肿，弹性差，外观欠佳，无法适应阴茎勃起时皮肤充分舒展的需要［4］。脱细胞异体真皮基质是通过物理、化学及生物免疫等手段去除异体真皮组织中能引起宿主识别的外来物质，即在保留细胞外基质的同时，去除了抗原，因此可永久性存留于宿主机体。脱细胞异体真皮在移植修复阴茎阴囊完全撕脱伤的过程中，发挥了支架和诱导作用，不仅与人体皮肤的正常结构相符，且修复后皮肤美观和功能都能达到理想的状态。它与自体表皮复合移植，从而形成完整的表皮真皮复合组织，为创面的修复提供了一条新途径［5］。

本例患者，护理重点是做好围手术期的心理护理。要注意患者心理反应，做好针对性心理护理，同时做好患者家属特别是配偶的心理护理，因为家属是患者重要的陪伴和社会支持者。在进行治疗和护理时，注意拉好窗帘、关好门，做好伤口的遮挡，同时不在病区传播患者的病情。保护患者隐私，保护患者的自尊心，让患者以积极的心态配合治疗。由于阴茎的特殊生理功能，所以预防植皮区疤痕挛缩和增生显得尤为重要。术前术后留置尿管，除了排尿，还可起到一个支架的作用，利于让阴茎伸直；伤口的包扎方法及阴茎的挺直固定方法，以及术后阴茎的勃起训练，都是为了避免创面疤痕挛缩和增生。同时做好术前创面准备，术后加强伤口护理及对症处理，促进移植皮成活，也是配合手术成功的关键。

［1］王淑杰，郭杰，高玉梅，等.脐旁岛状皮瓣修复阴茎、阴囊皮肤完全撕脱伤一例［J］.中华整形外科杂志，2002，18（5）：287.

［2］于海易，王希友，韩家盛，等.阴茎皮肤及阴囊完全撕脱伤的一期急诊修复［J］.实用医药杂志，2013，30（1）：5-7.

［3］黄海玲，何金爱，佘文莉，等.会阴部周围慢性创面的护理［J］.护士进修杂志，2012，27（4）：328-329.

［4］江川，冯登超，张恒术，等.阴囊皮瓣修复阴茎皮肤完全缺损一例［J］.中国美容医学，2008，17（2）：191.

［5］杨建民，王配合，李建全，等.脱细胞异体真皮和自体刃厚皮复合移植在功能部位深度烧伤中的应用［J］.解放军医药杂志，2014，26（5）：45-47.