扩张型心肌病患者植入心脏再同步治疗除颤器的术后管理

姜江芬，叶志弘

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州　310016)

扩张型心肌病患者植入心脏再同步治疗除颤器的术后管理

姜江芬，叶志弘

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310016)

摘要：总结12例扩张型心肌病患者植入心脏再同步治疗除颤器的术后管理。重点是加强生命体征监测及心脏功能评估，做好术后常见并发症的防护和改善心功能，辅以全程心理干预，详细的出院指导，定期随访及个体化程控。平均随访26个月，无严重并发症发生，均康复良好。

关键词：心力衰竭；起搏器，人工；除颤器，植入型；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.008

扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy,DCM)是心内科的常见疾病，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征[1]。该类患者病情较重，预后较差,进行性心力衰竭和心源性猝死是导致其死亡的主要原因[2]。虽然药物治疗取得了较大进展，但仍有相当数量的患者治疗效果欠佳。心脏再同步治疗除颤器(cardiac resynchronization therapy defibrillator,CRT-D)集改善心脏运动失同步、治疗心动过缓、抗心动过速及除颤功能于一体，在降低DCM患者总病死率和心源性猝死发生率方面具有显著优势[3-6]。但CRT-D植入过程中涉及的导线较多，手术难度大、风险高，术后并发症发生率亦较高。因此，患者的术后管理显得尤为重要。2009年3月至2013年12月，本院心内科对12例DCM患者进行了CRT-D植入术，术后经过护理团队的精心护理，均好转出院，现将术后患者管理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组12例，男9例，女3例；年龄42~76岁，平均年龄59岁；美国纽约心脏学会(HYNA)心功能分级：II级7例，III级5例；心脏超声显示：左心室射血分数(LVEF)(29±12)%，左室舒张末内径(LVID)(72±6)mm；合并高血压6例、糖尿病2例、肾功能不全1例，有脑卒中病史1例，伴有心律失常11例，既往有恶性心律失常史(包括室性心动过速和/或室性颤动)3例，有晕厥、外伤史3例，曾接受过电击除颤2例；有吸烟史4例；2年前植入双腔埋藏式自动心律转复除颤器(implantable cardioverter-defibrillator,ICD)1例，术后2年左右出现活动后气急、伴双下肢水肿等心力衰竭症状，经考虑，提早升级至CRT-D。

1.2手术方法患者签署手术知情同意书后接受CRT-D治疗。在局部浸润麻醉下穿刺左锁骨下静脉，成功后送入导引钢丝，做囊袋；扩张左锁骨下静脉，送入心房、心室电极至右心耳、右室的心尖部或低位间隔部，逆行冠状静脉造影,选择理想(尽量靠近左室侧壁位置)的靶静脉，植入左室电极；调整位置并测试起搏参数，固定电极，确认无明显渗血后连接脉冲发生器，置于囊袋内；缝合皮下组织和皮肤。为避免可能加重患者的原有心力衰竭，12例患者术中均未诱发心室颤动行除颤阈值测试[7]，其中1例因冠状窦开口异常(开口朝上)，经静脉系统放置左室电极困难，改行心外膜左室电极置入术。

1.3结果12例患者成功植入CRT-D。术后1周内5例切口周围出现轻度青紫，未作特殊处理，自行消退；1例发生右房电极导线连接端与脉冲发生器连接口松弛，经处理后好转。平均随访26个月，1例患者发生心室颤动诱发的电除颤，经及时电治疗后恢复窦性节律；11例患者病情稳定。

2术后管理

2.1生命体征监测及心脏功能评估术后即刻转入CCU病房予24 h常规心电监护，密切监测患者的生命体征，尤其是反应起搏情况的心电图变化，每日行床边十二导联心电图；CRT-D不仅可以改善房室同步性，还能改善左心室内和左右心室室间的同步性，其最理想的起搏比例为100%，护士一旦发现任何异常心电图变化应及时向医生报告并遵嘱作相应的处理与记录；动态评估患者心功能，若条件允许，协助行6 min步行距离试验(six-minute hall walk distance，6-MHWD)或心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing，CPET)。本组患者术后住院期间生命体征平稳，CRT-D工作正常，术后1年，LVEF由(29±12)%升至(44±14)%。

2.2常见手术并发症护理

2.2.1囊袋血肿囊袋血肿是CRT-D常见的并发症之一，原因有以下几点。患者因素：高龄、患者合并血管病变，抗凝抗血小板药物的长期应用；手术因素：术中伤及小动脉，术中止血不彻底；囊袋大小不合适，外鞘过大导致静脉血逆流入囊袋等。针对以上原因，术后注意：严密观察患者切口愈合情况，必要时适当延长拆线时间或间断拆线。一旦发生囊袋血肿，为避免进一步发展成囊袋感染、囊袋皮肤破溃等，及时报告医生处理，配合医生依据出血量、出血速度和CRT-D囊袋张力的大小[8]进行处理。本组患者术后均常规行局部沙袋加压包扎12 h，其中5例患者于术后1周内切口周围出现轻度青紫，无血肿及感染发生，未作特殊处理，均自行消退。

2.2.2导线移位导线移位包括完全移位和微移位，是经静脉植入CRT-D的常见并发症。为避免过早活动导致的导线移位，嘱患者术后卧床休息，术侧上肢制动24 h；术后1月内，术侧上肢避免伸展或抬高过肩的剧烈活动、运动等，勿用力牵拉或支撑，勿提拎任何重量超过5斤的物品；并向患者强调，若需行立位胸片，应与放射科技师做好沟通，避免患者抬高术侧上肢。本组1例患者于术后第4天发现右房电极阻抗明显增高，胸部X线检查未见异常，考虑右房导线微移位可能，行经皮CRT-D探查术，术中测得原心房电极参数正常，排除导线移位可能，进一步考虑右房电极导线连接端与脉冲发生器的连接口松弛有关，予重新固紧此连接处，术后患者右房电极阻抗恢复正常。

2.2.3对比剂肾病CRT-D植入过程中，能否顺利植入左心室电极是关键[9]。在植入左心室电极过程中，需要注射含碘对比剂进行冠状静脉逆行造影。所以术后需警惕对比剂肾病的发生，尤其是合并肾功能不全、糖尿病、高龄等高危因素的慢性心力衰竭患者。术后根据患者的心、肾功能继续适当水化[10]，并注意控制输液速度，密切观察双肺啰音等[11]。术后定期监测肾功能变化，一旦有任何征兆，及时采取相应措施，防患于未然。本组12例含碘对比剂的平均用量48 ml(20~100 ml)，其中1例因冠状窦开口异常，多次尝试，含碘对比剂用量稍大，但所有患者均未发生对比剂肾病(其中1例原有肾功能不全患者术后肌酐、尿素氮与术前对比无变化)。

2.3心理护理DCM患者的漫长病程，顽固性心力衰竭、心律失常事件及CRT-D除颤的不可预测性[12]，不菲的医疗费用、药物不良反应的不适及生活自理能力的下降等因素导致患者敏感、脆弱，存在不同程度的焦虑、抑郁等心理问题，临床表现为虚弱、不敢活动、精神过度紧张、怀疑有CRT-D器械故障，甚至时刻担心突然发生意外等。尽可能地减轻患者的痛苦，协助患者舒适体位，提供优质的基础护理；结合患者的病情、文化程度、宗教信仰[13]等深入浅出地介绍DCM的相关疾病知识，包括病理、生理、最新治疗进展及CRT-D植入后注意事项，解除不必要的疑虑；住院期间，时刻关注患者的病情动态，及时报告医生并遵嘱用药；督促患者定期门诊随访，通过个体化起搏器程控将参数设置在最合适的范围，与普通的心脏再同步化治疗(CRT)不同，CRT-D需在保证患者安全的前提下，尽量减少误放电，节省CRT-D的电池用量，延长其寿命，尽可能地减轻患者的心理和经济负担。本组患者经以上针对性的心理护理，负面情绪得到了有效疏导。

2.4出院指导

2.4.1倡导健康生活方式戒烟可显著降低心血管疾病的风险，因吸烟者在戒烟后短期内体重会有所增加，尤戒烟初期，告知患者宜清淡、限钠饮食，适当运动，控制体重的增加，并限制液体的摄入以期减轻心脏的负荷，改善心功能。本组4例吸烟患者均戒烟且无复吸。

2.4.2关注药物毒副作用DCM患者的心力衰竭治疗和心律失常防治除CRT-D器械治疗外，还需结合多种药物治疗，如β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、洋地黄类等，在用药过程中，密切监测患者的血压和血电解质、肝肾功能，维持血压的稳定及血电解质、出入量的平衡，以保证用药治疗的安全。

2.4.3CRT-D日常相关指导日常生活中避免磁场对CRT-D的干扰，尤其大功率磁场，如电磁炉、变压器、电焊、电钻等；确保家用电器保养良好，禁止接触漏电电器，以免导致CRT-D故障；随身携带起搏器担保识别卡，并于就诊时出示，避免医疗场所中磁场对CRT-D的影响；教会患者自测脉搏或心率，当发现脉搏次数比设置的起搏频率<5次/min，应立即就诊；此外，出于自身及他人的安全考虑，患者应尽量避免单独驾车外出。

2.5CRT-D的随访与程控如何识别CRT-D的故障是临床上经常面临的问题。本院设立了起搏器专科门诊，针对CRT-D植入患者制定详细的随访计划，如植入初期及后期(即近电池耗竭期)每月门诊随访1次，植入中期每隔半年门诊随访1次，若患者经历了电击或有任何不适随时就诊；随着科技的进步及医疗保健体系的完善，可应用心脏起搏器远程随访系统[14-15]或上门随访[16]。随访内容包括评估CRT-D部件，如脉冲发生器内的电池、电极导线的功能状态，评价CRT-D工作情况，分析储存事件回顾，根据患者的心功能及用药个体化调整各种参数，将CRT-D不适当治疗的风险降至最低，达到优化CRT-D治疗的目的。本组12例患者平均随访26个月，1例发生心室颤动诱发的电除颤，经及时的电治疗后恢复正常窦性节律。

3小结

CRT-D治疗在DCM患者中日趋广泛。鉴于该类患者病情较重，手术较复杂，CRT-D植入术后的管理尤为重要。加强病情观察，做好术后常见并发症的防护，辅以全程心理干预，详细的出院指导，定期随访及个体化程控，从而有效改善心功能，切实提高患者的生存率和生活质量。

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·专科护理·

中图分类号：R473.54

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2015)01-0027-03

通信作者：叶志弘，浙江大学医学院附属邵逸夫医院

收稿日期：2014-09-05

作者简介：姜江芬(1981-)，女，本科，硕士在读，主管护师.