孕产妇血栓栓塞性疾病的病因及预防性护理研究进展

孕产妇血栓栓塞性疾病的病因及预防性护理研究进展

李雅岑，方鹏，袁芳

(浙江大学医学院附属妇产科医院,浙江杭州310006)

关键词：孕产妇；血栓栓塞性疾病；病因；预防；护理doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.01.007

妊娠期静脉血栓栓塞(VTE)是导致妊娠妇女发病及死亡的最主要原因,发生率为0．05%~0．18%，为非妊娠期的6倍，产后发生率为产前的2倍[1]，其中以左下肢深部静脉血栓栓塞(DVT)及肺栓塞(PTE)多见。DVT是造成急性重症肺栓塞(ASPE)的主要原因，60%~70%的DVT并发ASPE，同时90%~95%的肺动脉栓子来源于DVT。PTE绝大多数发生于产褥期，尤其剖宫产术后[1]。DVT常常不表现出症状和体征，轻者由于静脉血流量不足及栓塞后综合征造成长期发病并潜在性引起静脉性溃疡,重者病情发展至PTE可导致突然死亡。因此,采取有效的预防性护理措施是减少该病发生及减轻不良后果的关键。本文就孕产妇血栓栓塞性疾病的病因及预防性护理进行综述，为临床护理工作提供参考借鉴。

1孕产妇栓塞性疾病的病因

静脉血栓形成是一种受多种因素影响的疾病，血管内膜损伤、血液滞缓、高凝状态是静脉血栓形成的必要条件[2]，任何一个单一因素都不足以致病，必须是几个危险因素共同参与才促使血栓的形成。

1.1血液高凝状态孕产妇DVT的发生与血液高凝状态密切相关[3]。妊娠期妇女体内雌激素总量明显增高，至足月达到高峰，体内雌三醇的量可增加到非妊娠时的1 000倍，雌激素促进肝脏产生各种凝血因子[4]，使血液处于高凝状态,同时妊娠末期体内纤维蛋白大量增加，加重血液的高凝状态；临产以后分娩过程中，由于肌肉活动增强，出汗较多，入量不足，可出现不同程度的血液浓缩;剖宫产手术前禁食、禁水也可能存在不同程度脱水，血液呈高凝状态[5]。赵爱梅[6]研究也表明,在妊娠或产褥期，诱导正常妇女止血的方法可发生生理性改变，即致凝物被激活而纤维蛋白溶解作用受抑制，这些变化使血液处于高凝状态。血液处于高凝状态是静脉血栓形成的重要因素，使血栓发生的危险性升高。

1.2静脉血流淤滞妊娠期比非妊娠期血容量增加30%左右，静脉扩张，血流缓慢，妊娠子宫阻碍静脉血液回流,导致血流滞缓促进血栓形成。剖宫产手术过程中长时间肢体制动，麻醉导致周围静脉扩张，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使静脉回流受阻而淤积；术后卧床时间过久或疼痛使肢体活动减少，我国传统的做“月子”习俗，过分强调产妇休息及营养，进食高蛋白、高脂肪、高糖及高刺激性的姜汁等食物，使血液黏稠度高，均可使下肢静脉血回流缓慢，血液淤滞在下肢静脉，局部凝血酶聚集，纤维蛋白活性下降，易导致局部血栓形成。而下肢左侧血栓多于右侧，可能与右髂总动脉跨越左髂总静脉使之受压有关。

1.3血管内膜损伤正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障，当血管内膜损伤后，血小板便发生聚集，并释放生物活性物质，促进血栓形成。剖宫产手术中损伤组织血管，手术创伤的修复使凝血功能增强; 同时手术应用止血药物亦使凝血功能增强,但凝血功能过度增强易致静脉血栓形成；麻醉使静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生深静脉栓塞的重要原因之一[7]。

1.4其他有相关报道先兆子痫、多产、肥胖、高龄等均在不同程度上诱导血栓栓塞的发生[8-9]。

2孕产妇栓塞性疾病的预防性护理

2.1普及健康教育以提高认识有研究[10]发现患者对VTE预防越重视，采取主动预防性护理措施的依从性越好。给予系统持续的健康宣教，有助于提高患者的自我管理能力[10]。通过各种形式的宣传，如制作预防VTE的健康教育宣传册分发给孕产妇，孕妇学校大班课、小班课，健康教育板报，以扩大VTE的知晓率；2012年“VTE指南”[11]推荐要求在术前为患者提供口头和书面此方面的信息：VTE危险因素、预防的有效性、出院后预防措施的使用、不依从的后果等，使孕产妇主动采取相关措施，为预防性护理的第一步。

2.2加强VTE危险因素评估妊娠期VTE临床表现缺乏特异性，易造成假阴性及假阳性结果，应从临床血栓高危因素评估开始，结合各种客观检查，早期发现高危患者。手术前根据产科手术血栓栓塞的危险度评分[12]。轻度危险：无其他危险因素及并发症的选择性剖宫产者；中度危险：年龄>35岁，肥胖(>80 kg)，产次≥4次，大静脉曲张，目前存在感染、先兆子痫，术前制动(>4 d)，当前主要疾病如心或肺部疾病、癌症、肠道炎性疾病、肾病综合征，急诊剖宫产；高度危险：具备3种或以上中危因素，主要盆腔或腹部手术(如子宫切除术)，有深部静脉血栓形成倾向、下肢瘫痪，抗磷脂抗体(心脂抗体或狼疮抗凝物)。通过对患者进行血栓栓塞高危因素评估，进行危险度分级，对中高危患者进行积极的护理干预是预防VTE的关键。

2.3饮食指导鼓励孕产妇多饮水，进食低盐、低脂、清淡饮食，多食新鲜水果蔬菜。低脂可以避免血液黏稠度增高造成血液淤滞而加重血栓的形成；低盐可以改善血管壁的通透性，减轻组织水肿，同时清淡饮食可防止刺激性食物对血管的刺激[13]；高膳食纤维饮食可以预防大便干燥，据文献报道[14]，80% DVT发生在左下肢，与乙状结肠宿便有关。

2.4积极开展手术相关因素的预防术中密切配合，尽量缩短手术时间；术中操作轻柔，减少对血管的刺激和损伤；减少术中出血，止血彻底，避免输库存血。术后积极补液，纠正电解质紊乱，慎用止血药，尽量避免下肢静脉穿刺；对高危患者监测D-二聚体、血小板和凝血功能变化； 做好VTE早期症状的临床评估。

2.5下肢活动指导结合机械预防

2.5.1下肢活动目前已知术后早期活动下肢和及早下床是预防DVT最简单有效的方法[10]。下肢的活动主要是膝关节伸屈及足踝的活动，以增加腓肠肌泵的作用。有相关研究指出，足踝的屈伸、内外翻及环转能增加股静脉血流速度，其中以主动环转对股静脉血流的促进作用最强，预防作用最为理想[15]。在床上作双足背屈活动或按摩双侧腓肠肌也可明显降低DVT的发生率。因此手术后提倡尽早进行关节活动，以预防DVT[16]。

2.5.2机械活动国外有报道认为围术期使用机械方法可增加静脉血液流速，促进血液回流，有效降低VTE的发病率[17]。目前常用的有渐进式压力长袜、足底静脉泵和间歇充气压缩泵。间歇性压力充气法或挤压泵(IPC)[18]能加速下肢静脉的血流速度，改善静脉血流淤滞状态，在减压阶段能充分回流，并由于周围性加压减压的机械作用，产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，防止血栓形成。在普外科手术中，单独采用分级弹力袜，血栓的发生率为21% ，如分级弹力袜和小剂量肝素(UFH)联合应用则降为4%[19]。The Joanna Briggs Institute对专业人员应鼓励患者术后早期活动以及使用渐进式压力长袜预防术后VTE的有效性进行报道[20]，并作为A级推荐，强烈推荐除有禁忌证的患者外，入院始即应提供住院手术患者渐进式压力长袜，由经过培训的专业人员为患者演示怎样正确穿戴渐进式压力长袜，检查使用情况，为使用不正确者提供帮助。

2.6药物性预防目前UFH和低分子肝素(LMWH)仍是妊娠妇女DVT首选的治疗药物[21]。越来越多的研究结果证实， LMWH因具有更强的抗因子Xa活性、更低的骨质疏松及血小板减少危险，使用更方便、监测更简单，而广泛取代未分解UFH，成为妊娠期VIE的主要药物。对于VTE的高危患者的预防，在建议其穿渐进式压力长袜，并同时应用LMWH，但要考虑出血的危险，如妊娠期，则治疗量剂量调整根据抗-Xa水平来定[22]。同时，相关研究显示，有DVT病史者，其DVT发生率显著高于第一次发生DVT者[23]，因此，预防比治疗更重要。由于DVT与感染互为因果，故在治疗感染时一定要抗生素治疗的同时抗凝、溶栓、祛聚。

2.7建立有效的护理监督评价机制文献报道[24]对于VTE的预防性护理措施开展品管圈模式的持续质量改进活动，规范VTE健康宣教的工具，统一健康宣教的内容、模式，制定健康教育流程图，并组成由护士长、组长、责任护士的三级监督体系[24]。评价各项预防性护理措施的落实情况，监督落实效果，在有效预防VTE的发生，提高护理质量，保障母婴安全方面有着显著的作用。

3结语

VTE是目前威胁孕产妇健康及生命安全的重要问题，因病因尚未完全清楚，临床症状隐蔽，目前又缺乏可靠早期诊断依据而易被误诊。妇产科护理人员要提高对本病的预防意识，护理工作中，应通过分析患者具备哪些危险因子，评估患者发生的风险程度，采取综合性预防性护理措施对于减少该病发生及不良后果具有重要意义。

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中图分类号：R473.71

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)01-0024-03

收稿日期：2014-09-23

作者简介：李雅岑(1974-)，女，本科，副主任护师，护士长.