900份临床用血病历医学文书质量监测与分析

栾玉红，杨伟伟

900份临床用血病历医学文书质量监测与分析

栾玉红1，杨伟伟2

用血病历；医学文书；输血安全

《医疗机构临床用血管理办法》规定：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。规范的输血医疗文书全面记录了患者输血前的情况到输血结束后的评估过程，是安全、合理、有效输血不可缺少的重要组成部分。医师应当将患者输血适应征的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。为认真贯彻《办法》具体要求，提高医院病历质量，发现临床用血病历医学文书存在的质量缺陷，笔者对我院骨科用血病历医学文书900份的质量进行监测与分析，为提高临床病例质量提供借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料 随机抽取我院骨科2011-01至2013-12临床用血终末病历900份，每年300份，其中男638份，女262份，年龄12～87岁，均为创伤性用血，每份输血病历输血量为400～2000 ml。

1.2 监测方法 由输血科医师对临床用血终末病历进行随机抽查监测，监测内容包括输血指征、输血治疗同意书、输血记录单、输血病程记录、用血病历首页信息等五项。

1.3 判断标准 按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》的相关要求进行判定。以下五项均完整合格为合格病例。(1)输血指征：在Hb>100 g/L情况下用血，不仅浪费国家资源还增加受血者风险，输血指征不明确，病历视为不合格；(2)输血治疗同意书： 未签署输血治疗同意书、或输血治疗同意书无经治医师、患者或其家属或其监护人签名，或无签署日期均视为不合格；(3)输血记录单： 输血记录单上无核对者与执行者签名、无输血执行时间；发血单无取血者签名均视为不合格；(4)输血病程记录： 输血病程记录中无输血原因、输血指征、血型记录，无输血疗效评估，无输血反应记录或记录不完整均视为不合格；(5)用血病历首页： 无血型、输血总量、血液成分记录，输血计量单位填写不规范均视为不合格。

1.4 监测结果 900份用血病历医学文书中，合格573份，总合格率为63.7%。其中，2011年合格病历160份(53.3%),2012年合格病历189份(63.0%),2013年合格病历224份(74.7%)。其余327份用血病历均有缺陷项。(1)输血指征缺陷:共36份(4.0%)，均为Hb>100g/L的不合理用血。(2)输血治疗同意书缺陷：共28份(3.1%)，其中2011年13份(未签署4份，医患双方未签名5份，无签署日期4份)；2012年9份(未签署2份，医患双方未签名4份，无签署日期3份)；2013年5份(医患双方未签名2份，无签署日期3份)。(3)输血记录单缺陷:共39份(4.3%)，其中2011年19份(输血记录单上无核对者与执行者签名9份，无输血执行时间8份，发血单无取血者签名2份)；2012年13份(输血记录单上无核对者与执行者签名6份，无输血执行时间5份，发血单无取血者签名1份)；2013年7份(输血记录单上无核对者与执行者签名4份，无输血执行时间3份)。(4)输血病程记录缺陷：共135份(15.0%)，其中:2011年58份(输血病程记录中无输血原因6份，无输血疗效评估43份，无输血反应记录9份)；2012年43份(输血病程记录中无输血原因2份，无输血指征2份，无输血疗效评估34份，无输血反应记录5份)；2013年34份(输血病程记录中无输血原因2份，无血型记录1份，无输血疗效评估25份，无输血反应记录6份)。(5)病历首页缺陷：共89份(9.9%)，其中:2011年46份(无血型记录6份、无血液成分记录4份，无输血总量30份、无输血计量单位6份)；2012年33份(无血型记录2份、无输血总量24份，无输血计量单位7份)；2013年10份(无输血总量8份，无输血计量单位2份)。

2 讨 论

2.1 原因分析 本组调查统计发现，被抽查的900份骨科用血病历中，合格率呈逐年上升趋势，但还有327份用血医学文书存在质量缺陷，分析原因可能有以下几方面原因。(1)输血指征方面：由于我院以显微外科著名，创伤性患者较多，用血量相对较大，为提高患者的血红蛋白和补充血容量，有利于创伤患者的恢复，因此在术中或术后临床医师对患者的输血指征把握过于宽泛，存在血红蛋白>100 g/L输血的不合理用血现象(急性失血情况下血红蛋白>100 g/L输血除外)；(2) 输血治疗同意书及输血记录单：多数是由于医师或临床护士对《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》相关要求掌握不够而造成；(3)输血病程记录与用血病历首页： 本组调查发现，对于输血病程记录与用血病历首页不合格的达15.0%，原因主要是临床医护人员对用血病历医学文书质量的意义认识不足导致了临床医护人员对输血病程记录、用血病历首页的记录不完整、不规范。

2.2 对策 针对上述原因，为提高医院用血病历医学文书质量，保证临床用血安全，我院于2014年1月采取了新的管理措施。(1)重视用血医学文书的重要性：医院临床输血管理委员会定期对临床医护人员进行输血相关法律、法规及规章制度的培训学习，严格落实《临床输血技术规范》、《病历书写基本规范》等法律法规相关要求，规范自己的医疗行为，以提高医院用血病历医学文书质量，防范医疗事故的发生。让医护人员充分认识到用血医学文书在输血治疗患者中实施输血过程不但起到文字记录作用，也是安全合理输血不可缺少的重要组成部分，具有重要的法律意义；也是医疗事故或纠纷在认定是非、判明责任、以及医疗技术鉴定或司法鉴定时赖以立论的依据[2]。病案作为医疗诉讼中的书证被提升到重要的地位，法律对医疗机构病案管理及医务人员的医疗文书要求越来越高[3]。(2)对患者客观真实评估：医院要求临床医师对输血前患者应进行认真评估，确保患者输血质量与安全，(3)查找问题：完整规范的输血医疗文书全面记录了患者输血前的情况到输血结束后的评估过程，是安全、合理、有效输血不可缺少的重要组成部分。按医院要求各科室成立了以科室主任为组长的质量管理团队，负责各科室的医疗质量。质量管理小组对出科病历加大督察力度，特别加大对用血病历医学文书的检查督导，从输血指征、输血治疗同意书、输血记录单、输血病程记录、用血病历首页等内容进行仔细督查，发现问题及时解决，保证出科用血病历质量。对不合理的输血医师要负有直接责任[4]。(4)加强职业道德教育：从强化服务意识、责任意识，加强责任心等方面加强培训[5,6]，按照相关法律法规要求规范医护人员的医疗行为，尤其加强对用血病历医学文书质量重要性的认识，为保证用血病历质量，确保患者用血安全，医护人员要真实、完整记录用血信息，认真规范书写病历医学文书。

综上所述，有效的管理措施是规范提升临床用血病历质量的关键[6]，对存在的问题制定相应的整改措施，采用持续质量改进方法，能有效提高输血病历书写质量，提高医护人员法律意识，规范医疗行为，保证医疗安全。

[1] 黄正东，宋莉莉，郭雪清，等.数字化病区的构建与应用[J].华南国防医学杂志，2013，27(8)：500-583.

[2] 高 峰. 临床用血[M].北京：人民卫生出版社，2005：71.

[3] 董凡秀.从法律角度完善病案管理[J].中国病案，2012,13(3)：17-18.

[4] 孟庆宝.临床输血管理若干问题及解决策略[J].中国输血杂志，2010，23(9)：734-736.

[5] 平 明.临床输血病历分析[J].检验医学与临床,2010，13(4)：357-358.

[6] 柳巧男，张春莲，张志伟，等. 持续质量改进在基层医院输血病历质量管理中的应用[J].中国病案，2013，14(7)：17-18.

(2015-02-11收稿 2015-06-10修回)

(责任编辑 郭 青)

栾玉红，本科学历，主管技师，E-mail：luanyuhong1969@126.com

261021 潍坊，解放军第89医院：1.病案室，2.输血科

R197.323.1