厄贝沙坦联合小剂量利尿剂与苯磺酸左旋氨氯地平治疗老年单纯收缩期高血压的疗效比较

周全昌

（重庆市丰都县人民医院 408200）

根据2002年卫生部组织开展的全民营养健康调查结果显示，我国60岁以上人群高血压患病率为49%，而老年单纯收缩期高血压（systolichypertension，ISH）患病率就占老年高血压的60%［1］。老年老血压病与总死亡率和心血管事件呈正相关，如血压不良，则直接导致靶器官的功能损害、衰竭，甚至危及生命［2－3］。高血压是一种异质性疾病，易受遗传、区域、种族、生活习惯和生活方式等多种因素影响而具有不同的临床特性，所以治疗方案更应以个体化为原则。近年来，厄贝沙坦联合小剂量利尿剂被多国高血压指南所推崇，可作为老年高血压的优化联合降压方案的之一。但针对是否适合我国老年高血压人群，特别是老年ISH群体，国内学者对其治疗方案报道有限。因此，本研究通过使用优化降压方案厄贝沙坦联合小剂量氢氯噻嗪与传统老年高血压降压药物苯磺酸左旋氨氯地平进行对比观察，分析比较两种降压方案的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月至2014年3月在本院就诊并符合标准的ISH患者82例，男46例，女36例；年龄65～78岁，平均68.6岁。坐位收缩压（SBP）1级24例，男13例，女11例；SBP 2级40例，男19例，女21例；SBP 3级18例，男10例，女8例。以上符合研究标准者分为治疗组和对照组各41例。纳入标准：（1）年龄大于或等于65岁；（2）SBP大于或等于140mm Hg，坐位舒张压（DBP）小于90mm Hg；（3）统一由医护人员按照诊室血压规范进行测量血压并分级，如测量3次血压波动在5mm Hg以上，则以入院后24h动态血压均值为准；排除标准：（1）继发性高血压、白大衣性高血压；（2）合并有心脑肾等脏器功能障碍及糖尿病等并发症；（3）2周内有服用过降压药物；（4）对厄贝沙坦和苯磺酸左旋氨氯地平过敏者；（5）尿酸高或痛风者。两组患者性别、年龄、身高、体质量及高血压分级差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 对照组予口服苯磺酸左旋氨氯地平片（批号：140413－2，规格：5mg×7片/盒），每次2.5mg，1次/天，晨服，如服用2周后DBP仍无法达标者加服至5mg/d，1次/天；观察组予口服厄贝沙坦（批号：13112751，规格：150mg×12片/盒）和氢氯噻嗪片（批号：20130904，规格：25mg×12片/瓶），厄贝沙坦每次150mg，1次/天，氢氯噻嗪每次12.5mg，1次/天，晨服，如服用2周后DBP仍无法达标者加服厄贝沙坦至每次300mg，1次/天。2周血压达标者，予继续服用至观察结束，观察期为4周。

1.2.2 观察指标（1）用药前和服用药物后检验血尿常规、生化、心电图、胸部平片，2周/次；（2）服药期间注意观察有无体位性低血压、头痛、眩晕、乏力、胫前、踝部水肿及过敏等不良反应发生；（3）采用动态血压监测仪（型号：DMS－ABP产地：北京迪姆软件公司）监测24h动态血压，时间间隔30min，每周监测血压、心率（HR）2次（间隔2～3d），记录平均值。

1.2.3 疗效评价标准 参照《心血管药物临床试验评价方法的建议》——显效：DBP下降大于或等于10mm Hg并降至正常或下降20mm Hg以上；有效：DBP下降虽未达到10mm Hg，但降至正常或下降10～19mm Hg；无效：未达到上述水平者。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，计量资料以±s表示，采用t检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 对照组显效18例，有效16例，无效7例，总有效率82.9%，血压达标（SBP＜140mm Hg且DBP＜90mm Hg）21例，达标率51.2%；观察组显效30例，有效7例，无效4例，总有效率90.2%，血压达标31例，达标率75.6%观察组总有效率和血压达标率均优于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效与达标比较

2.2 两组血压、心率治疗前后变化的比较 治疗前两组SBP、DBP、HR差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗4周后，取4次24h动态血压、HR均值，两组SBP、DBP均有不同水平下降，与治疗前相比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组SBP治疗后低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组药物不良反应比较 服用药物期间对照组发生一过性头晕3例，头痛2例，颜面潮红2例，无力或疲乏2例；观察组发生一过性头晕3例，头痛2例，无力或疲乏2例，心悸1例，两组不良反应率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在治疗期间均未出现电解质紊乱、代谢障碍和肝肾功能损害等情况。

表2 治疗前后两组患者SBP、DBP、HR比较（±s）

表2 治疗前后两组患者SBP、DBP、HR比较（±s）

a：P＜0.05，与治疗前比较；b：P＜0.05，与对照比比较。

组别 n治疗4治疗前SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/分）周后SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） HR（次/分）对照组 41 171.32±12.13 84.59±3.50 81.76±5.60 138.44±9.76a 73.00±7.92a 85.07±2.81a观察组 41 172.59±13.60 84.88±3.00 82.29±6.66 133.95±7.02ab 70.98±9.71a 80.68±5.19

3 讨 论

老年高血压患者，因外周动脉长期受到反复牵拉，炎症刺激和修复等作用，致使动脉弹性、顺应性减退并逐步硬化，从而导致血管外周阻力增高，最终表现为收缩期压力增强；另一方面，动脉顺应性减退增大了收缩期血管壁压力，导致血管内有效容积减少，舒张压力反而下降，所以，老年高血压群体更易出现单纯收缩期高血压［4］。目前研究已明确老年ISH的增幅与并发心血管疾病（CVD）显著相关，而患者SBP的下降与CVD的危险降低呈直接比例关系。因此，如何在早期能安全有效的控制老年ISH尤显重要。

噻嗪类利尿剂通过阻断钠－氯转运体，抑制远曲小管对Na＋和Cl－的重吸收，促进了Na＋、Cl－和水的排泄；同时因远曲小管内Na＋和Cl－负荷增加，增加了Na＋－K＋、Na＋－Ca2＋的交换，进一步开放了血管平滑肌细胞K＋、Ca2＋通道，降低了血管平滑肌对收缩物质的反应，从而改善动脉顺应性和降低外周阻力。但因流失过多的K＋，容易产生低血钾症；此外通过利尿作用，使血容量减少，肾灌注量减少，反应性激活了肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）系统，反而部分抵消了降压作用。厄贝沙坦主要通过阻断肾素血管紧张素醛固酮系统中的血管紧张素受体，松弛血管平滑肌，降低外周阻力，抑制交感神经的激活；同时厄贝沙坦通过抑制醛固酮释放，可保钾排钠，从而通过减少血容量起到降压作用。当厄贝沙坦与噻嗪类利尿剂合用时，一方面通过两种不同作用机制联合降压，可以增强降压效果；另一方面厄贝沙坦可以阻断利尿剂引起的反射性RAAS激活的负向调节作用，并且可以减少甚至抵消利尿剂引起的低血钾症等不良反应，因此，从理论上讲是较理想的联合降压方案。

早期国外一些大型临床试验研究机构，已确立了厄贝沙坦联合氢氯噻嗪降压治疗的循证证据基础。最近在一项由43项研究组成的厄贝沙坦降压疗效的荟萃分析［5］中显示，厄贝沙坦联合低剂量氢氯噻嗪方案在降压幅度和有效率两方面均明显优于单剂厄贝沙坦；另1组真实世界研究［6］通过回顾性分析170 000例患者中发现，厄贝沙坦联合氢氯噻嗪治疗血压的达标率高于2组任意联合基础降压药。此外Schmieder等［7］在1项纳入8 123例高血压患者中，评估了厄贝沙坦联合氢氯噻嗪的降压疗效，结果显示此种降压方案对各类人群均有效，不受患者年龄、体质量及是否伴有糖尿病或肾病患者限制。

本研究结果证实，厄贝沙坦联合氢氯噻嗪在治疗我国老年ISH疗效明确有效，特别是在早期血压达标率和SBP降幅水平两方面均明显优于苯磺酸左旋氨氯地平；在不良反应方面，两组方案发生率相当，差异无统计学意义，并且患者均可以耐受，仅出现一过性轻微的不良反应，足可以说明两种方案有较高安全性；观察组在治疗4周观察期间，通过定期生化检测并未发现低血钾、高血钙等电解质紊乱情况。因此可以证实，厄贝沙坦联合氢氯噻嗪短期内疗效肯定，不良反应小，是单纯收缩期高血压的老年患者一种较好的降压方案。

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