涉及伤病的死因分析案例回顾性研究

.晋江市公安局刑事科学技术室 .广东医学院 陈佳林 王 芳 苏晓堃 赖小平

死因分析是法医病理学的核心部分，通过死因分析可判明死亡原因及案件性质，分析各方法律责任，分析各原因主次和因果关系，为法律实施提供科学证据[1]。在实践中，时常遇到非致命伤合并有基础性疾病死亡的案件，由此常引起当事各方很大争议，需通过系统尸体解剖和全面的死因分析。本研究将对检案中遇到的5例轻微头面部损伤死亡案件资料进行分析，讨论伤病关系及其在死亡中的作用，并总结死因分析的方法，为此类案件的司法鉴定积累经验。

1 案例资料

1.1 案例1

张某，女，37岁，2010年某日晚因家庭琐事与丈夫争吵，被其丈夫用手掌及拳头殴打致倒地，第二天11时许被发现死亡。尸检所见：左上眼睑、左颧部分别见 3.0cm×2.1cm、5.0cm×3.2cm挫伤，右背部0.8cm×0.2cm擦伤，心肺表面见有点状出血，枕项部18.0cm×12.0cm范围内肌肉组织出血，打开脊柱第二颈椎水平硬脊膜2.2cm×1.2cm出血，左、右肩胛区肌肉组织出血，分别为9.0cm×7.0cm、5.0cm×3.0cm。病理检验：①左额顶部、顶枕部、右颞叶前外部散在斑片状蛛网膜下腔出血，脑干、颈髓挫裂伤、蛛网膜出血；②慢性支气管炎、肺炎。

1.2 案例2

后某，男，28岁，2011年某日因纠纷被他人殴打倒地昏迷，送医院救治，于6天后救治无效死亡。尸验所见：左颞部、左额部分别见4.0cm×4.0cm、2.5cm×2.0cm头皮出血，左眼部4.5cm×2.0cm挫伤，颈部右侧2.5cm×0.5cm擦伤，左前臂掌侧 3.0cm×0.1cm 划伤痕，右前臂背侧、右踝部分别见4.0cm×0.2cm、3.0cm×0.3cm擦伤痕。病理检验：①脑室脉络丛血管聚集性增生畸形，脑室出血，继发性弥漫性蛛网膜出血，小脑扁桃体疝。②咽喉炎，化脓性肺炎；③脑、心、肺、肝、肾等内脏淤血水肿；④全身炎症反应综合征，多器官衰竭。

1.3 案例3

吴某，女，25岁，2011年某日22时许，因琐事与男友产生口角，被男友用拳头殴打头部及背部，第二天凌晨00:20送医抢救无效死亡。尸检所见：鼻腔白色泡沫液外溢，口唇紫绀，齿龈淤血，左颧部、左耳廓、左耳下及左耳后见大片挫伤瘀斑，右胸部见 5.0cm×2.5cm、2cm×1.5cm挫伤，左肩背部见3.0cm×1.5cm、2cm×1cm挫伤，左上臂上段背侧、左前臂上段背侧4.5cm×1.0cm、0.5cm×0.5cm挫伤。病理检验：①小脑-延髓池区蛛网膜高度纤维化增厚粘连、血管聚集性增生畸形，破裂出血，弥漫性蛛网膜出血，以脑底、脑干和小脑区为重，脑室积血，前髓帆区、第四脑室旁小挫裂伤出血灶，脑干轴索损伤；②左室壁散在出血灶，右室壁、心尖区和室中隔肌层脂肪浸润。

1.4 案例4

施某，男，49岁，2012年某日晚上21时许，因琐事被他人殴打致倒地，送医院救治无效于22时许死亡。尸检所见：体表未见明显外伤，左肺叶间5.0cm×2.0cm瘀斑出血，心脏膈面见少许点状出血。气管黏膜内可见 1.5cm× 1.0cm、0.5cm×0.2cm 瘀斑出血。病理检验：①散在脑组织围血管性挫伤出血、轴索损伤，脑组织退行性变；②多发性冠脉粥样硬化3-4级狭窄，陈旧性心肌梗死，冠心病，左心向心性肥大；③脑心肺肾脾等全身组织细小动脉纤维性硬化；④轻度肺纤维化，慢性间质性肝炎、早期肝纤维化。

1.5 案例5

雷某，男，58岁，2014年某日19时许，因琐事与他人发生争执过程中右脸被他人打了一巴掌，约十分钟后死亡。尸检所见：右肩背部见3.0cm×2.0cm的肌肉出血，右膝部及右小腿散在擦伤，肢体末端紫绀明显；左肺严重粘连，心脏前壁少许点片状出血。大网膜及肠系膜脂肪堆积，脾脏增大，双肾脂肪囊厚。病理检验：①多发聚集性脑挫伤；② 冠状动脉粥样硬化III-IV狭窄，冠心病，陈旧性心梗，心尖区早期心肌缺血变；③急性脑、肺、肝、肾等淤血水肿；④中度脂肪肝；⑤高血压性脑、心、肾改变。

以上5例案件常规毒化检验未见异常。

2 结果与讨论

本文中5个案例的特点归纳总结如下：①明确的轻微头面部外伤史。均有当事人或目击证人的头或面部遭受暴力的证据。其暴力是掌、拳击头面部，或者是斗殴时倒地头部着地[8]；②头面部遭受暴力后立即昏迷（除例 5被打后约十分钟死亡），无中间清醒期。死亡发生于24小时内（除例2，昏迷后送医院救治，于六天后救治无效死亡）；③经系统尸检、病理组织学检查及毒化分析排除了中毒、机械性窒息及严重外伤致死的可能性；④经系统尸检、病理组织学检查明确了5个案例中均存在不同类型不同程度的疾病；⑤损伤与疾病均作用于死亡的过程。

2.1 各案例的伤病关系及其在死亡中的作用

2.1.1 疾病为根本死因，外伤为诱因

例2中，后某符合在脑室脉络丛血管聚集性增生畸形基础上，头面部受钝性暴力作用诱发增生畸形的脉络丛血管破裂，引起脑室出血、弥漫性蛛网膜下腔出血，脑疝形成，后期并发肺部化脓性感染及全身炎症反应，最终因多器官功能衰竭死亡；其中脑室脉络丛血管聚集性增生畸形是根本死因，外伤为死亡诱因[2]，多器官功能衰竭为直接死因。

例3中，吴某符合在小脑－延髓池蛛网膜血管聚集性增生畸形的基础上，头面部受钝性外力作用后引发蛛网膜血管破裂出血，脑室积血，导致中枢神经系统功能衰竭死亡；其中的脑血管畸形是根本死因，外伤为死亡诱因，中枢神经系统功能衰竭为直接死因[2]。

例4中，施某符合在冠心病和高血压病基础上，轻微外伤诱发急性心功能衰竭死亡；其中死者原有的冠心病和高血压病是根本死因，外伤为死亡诱因[5]，急性心功能衰竭为直接死因。

例5中，雷某符合在冠心病和高血压病基础上，轻微外伤诱发死者冠心病急性发作致急性心功能衰竭死亡；其中冠心病及高血压病是根本死因，轻微外伤是死亡诱因[5]，急性心功能衰竭是直接死因，其急性脑、肺、肝、肾等淤血水肿符合急性循环呼吸衰竭的继发改变。

2.1.2 外伤为根本死因，疾病为辅助死因

例1中，张某符合受多次钝性暴力致头面颈顶部擦挫伤、震荡性脑颈髓伤，中枢性呼吸循环衰竭而死；其中遭受的外力作用是根本死因，中枢性呼吸循环衰竭为直接死因。

2.2 涉及伤病的死因分析方法

对涉及损伤与疾病的死亡案例，必须明确死亡的主要原因是损伤还是疾病，因此要掌握完整的案情，做好全面系统的尸检和病理组织学检验，科学分析，实事求是地作出死因诊断[3]。对死因竞争[2]的案例，有时较严重疾病和较严重地损伤同时存在，都能造成严重后果，很难分清主次，必须根据损伤程度、疾病的类型、出现的时间先后、死亡机理等进行具体分析。在死因分析中，判断外伤是否构成根本死因、辅助死因、死亡诱因、联合死因等，需首先明确其损伤的严重程度。一般而言，根据案件实际情况，轻微伤的可为死亡诱因，轻伤的可归为辅助死因，重伤的考虑为根本死因[4]。“循证”法、排除法和逆向推理法等方法在伤病关系分析中交叉使用、相互推理印证[6-7]。

3 结论

死因分析必须在掌握大量资料的基础上进行全面的系统的尸体解剖及病理学检验等检查后作出客观科学的分析，主要应从外伤与疾病发生的时间先后、损伤严重程度、根据一般医学知识理论对外伤与疾病的关系以及各自与死亡机理的因果关系进行分析。损伤与疾病的关系是死因分析中的一个关键环节，必须清楚地分析损伤与疾病在死亡过程中的作用，才能更好地明确死因。

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[4] 于晓军，王海鹏，赖小平，等.法医学死因分析及其参与度划分规范的探讨[J]. 法医学杂志，2010，25（5）：383-385.

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[7] 夏文涛，周姝.准确分析伤病关系是人体损伤程度鉴定的关键[J]. 中国司法鉴定，2013（5）:45-49.

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