应用《伤寒论》阳明病证治规律治疗周围性面神经麻痹临床体会※

王志栋 谢素春 王艳君 李艳红 张丽华 吕占强

(河北省邢台市中医院康复科，河北 邢台 054001)

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应用《伤寒论》阳明病证治规律治疗周围性面神经麻痹临床体会※

王志栋 谢素春1王艳君△李艳红2张丽华3吕占强

(河北省邢台市中医院康复科，河北 邢台 054001)

面神经麻痹；辨证论治；阳明病；中医药疗法；针刺疗法；《伤寒论》

医圣张仲景《伤寒论》是中医四部经典之一，首倡六经辨证。六经分太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，其中阳明为三阳之里，包括胃主受纳腐熟水谷，大肠主传导排泄糟粕。阳明病证型复杂，变化多端，但总不离足阳明胃和手阳明大肠之二经二腑。我们认为阳明病证治有一定规律可循，是一个从上到下、由胃到肠的逐渐深入过程，且在此过程中外邪易与内蕴实邪相结出现不同证候。周围性面神经麻痹多从阳明论治，兹将临证应用阳明病证治规律治疗周围性面神经麻痹体会介绍如下。

1 阳明病证治规律

1．1 栀子豉汤证 栀子豉汤证可称为阳明第一证。此证可由太阳病或阳明病误治引起，如《伤寒论》76条“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”77条“发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。”78条“伤寒五六日，大下后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。”221条“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重……若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎者，栀子豉汤主之。”228条“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。”[1]从以上诸条可以看出，多因误下，损伤胃阳，致“胃中空虚，客气动膈”，客气即为外邪，动膈为侵扰胸膈。《素问·平人气象论篇》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”可见宗气聚于胸中，实为胃阳之所充煦。外邪入里化热，胸胃阳气被郁，故有心中懊，虚烦不眠诸症。因病位较高，故重者表现胸中窒，心中结痛。栀子豉汤能清宣郁热，方后注有“得吐者，止后服”，足见本证病位最高，邪有随吐而解之机。

1.2 陷胸汤证 若误下后损伤胃阳，外邪入里，恰与胃中之痰浊、水饮相结，则成结胸证。因邪结在胃之上口近胸膈部，故称结胸。如131条“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”134条“太阳病，脉浮而动数……医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。”因胃腑邪结不同，而分热与水饮相结之大陷胸汤证和热与痰浊相结之小陷胸汤证，如135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。”138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”[1]两者病位俱在心下，心下正是指胃腑部位。

1.3 泻心汤证 若误下后损伤胃阳，外邪化热侵入胃腑，但并未与实邪相结，则成痞证。如151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞，按之自濡，但气痞耳。”因无形热邪已入胃腑，故表现痞在心下，如154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”本方煎法特殊，是以麻沸汤(滚开的沸水)浸泡药物，少顷，绞汁服[1]。乃因苦寒药物气味厚重，煎煮之后，多下走大肠而泻下，此煎法则取其气，薄其味，使之利于清上部无形之邪热。

1.4 白虎汤证 若外邪入里，未归胃腑，热邪弥漫阳明胃经气分，则无心下痞或心下痛之胃腑证，而表现为“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”之白虎汤证[1]。白虎汤重用生石膏辛寒清热，配知母清热生津，佐甘草、粳米顾护胃气。

1.5 茵陈蒿汤证 因脾胃两经互为表里，常相兼为病。若素蕴脾湿，邪热入阳明气分，与湿相合，胶结不解，邪热被郁，不能发越，则成茵陈蒿汤证。如236条“阳明病，发热，汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”[1]茵陈蒿汤可清热利湿而退黄。

1.6 承气汤证 若邪气深入，由上向下发展，可由胃腑入大肠。因大肠为传导排泄糟粕之腑，故热邪最易与有形糟粕相结，而成阳明腑实之证。但其中又因邪结轻重深浅，分为调胃承气汤、小承气汤、大承气汤三证。调胃承气汤证为邪热由胃初入大肠，邪气尚浅，燥结不甚，故药用大黄、芒硝泄热去实，润燥软坚，而以炙甘草顾护胃气，以防邪气进一步深入，“调胃”之名即含此意；小承气汤证则邪热已进一步深入大肠之腑，虽燥结不甚，但已有明显腑气不通，并谵语、潮热，故用大黄、厚朴、枳实泄热通腑，行气除胀；大承气汤证属阳明腑实最重阶段，此时邪热与大肠燥粪已结实，腑气严重被阻，不能通降，故出现数日不大便，腹满痛不减，明显谵语、潮热等证。大承气汤药重力猛，为攻下实热、荡涤燥结之峻剂，正合此重证。三证虽有轻重浅深之别，但邪均结于大肠，病位在下，故表现为腹部胀满、疼痛或脐周痛。如249条“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。”208条“……若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令致大泄下。”241条“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者此有燥屎也，所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。”255条“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”239条“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。”[1]

1.7 抵挡汤证 阳明经为多气多血之经，邪热传变易由气入血，若与素积瘀血相结，遂成阳明蓄血证。如237条“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”[1]抵当汤能入血破瘀，泄下热结。

综上所述，外邪侵入阳明确实有由上到下、由胃到肠、由气到血的传变规律，并且易与内邪相结而变证多端。若邪在阳明最上，热郁胸膈，则为栀子豉汤证；若邪气向下发展到阳明胃腑，未与内生实邪相结，则为泻心汤证；若与内生痰浊、水饮相结则为陷胸汤证；若邪入阳明气分，未在胃腑，则为白虎汤证；若邪在阳明气分，与内生脾湿相合，则为茵陈蒿汤证；若邪气进一步向下发展，到阳明大肠，与肠中燥粪相结，则为承气汤证；若邪气由阳明气分侵入阳明血分，热与血结，则为抵挡汤证。总之，随着阳明邪气所在部位不同，是否与内蕴实邪相结而变生诸多病证。

2 从阳明论治周围性面神经麻痹

2.1 理论依据 周围性面神经麻痹是临床多发病，其主要症状为患侧额纹消失，不能皱眉，眼睑闭合不全，流泪，口角歪向健侧，患侧鼻唇沟变浅，可伴有耳后疼痛。西医认为本病一年四季均可发生，但在气候寒冷的冬季最为多见，尤其应该引起注意。发病范围广，从婴幼儿到老年人均可患病。其病因多由病毒感染、耳源性疾病、肿瘤、中毒、面部外伤等引起面神经及周围组织的炎症、缺血、水肿，致面神经受压，神经功能紊乱而发病。但目前西医治疗尚无很好的方法，效果不理想。中医学把周围性面神经麻痹称为“口眼斜”或“口僻”，是根据本病的主要表现为口眼向一侧歪斜而命名的。中医学认为本病的病因是感受风邪，风邪入中经络而发病。故历代中医典籍均将其归入风门。

2.1.1 经络循行 手足阳明经循行均上行头面。手阳明大肠经循行：其分支从缺盆上行颈旁，通过面颊，进入下齿中，出来环挟口旁，交会于人中部位，左边向右，右边向左，再向上夹鼻孔旁，交接于足阳明胃经。足阳明胃经循行：起于鼻旁，上行鼻根部，然后折向下沿鼻外侧，入上齿中，环绕口唇，交会于承浆，再循下颌，上行至耳前，循发际边缘，止于头角部位。当风邪侵袭面部经络，导致气血阻滞，手足阳明经脉功能失调，即可表现一侧面肌瘫痪而发生周围性面神经麻痹。

2.1.3 阳明的功能[3]手足阳明经内属于胃和大肠，其中胃主受纳和腐熟水谷，为“五脏六腑之海”，“气血生化之源”；大肠为传导之腑，主出糟粕。阳明经为多气多血之经，对人体气血的化生和调节起着至关重要的作用。所以，阳明健旺，功能正常，气血生化之源充足，全身脏腑经络、四肢百骸、筋骨皮毛能得到温养濡润，则筋骨有力，肌肉丰满，关节运动灵活。如《素问·痿论》云：“论言治痿者独取阳明何也？歧伯曰：阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。”阳明的功能正常与否，决定着颜面的气血旺衰、局部经筋肌肉的正常功能活动，这也是手足阳明经治疗周围性面神经麻痹疗效独特的理论依据。

2.2 治疗方法

2.2.1 把握病机，内外兼顾 《内经》谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。中医学认为，周围性面神经麻痹的病因多为风邪侵袭面部阳明经络，但如果阳明经气血旺盛，功能正常，邪气就不能入侵，不会患病。既然患病，必是种种原因先导致阳明经气血亏虚，腠理不固，这是内因，然后因防护不慎，面部感受风邪而发病，这是外因。因此，治疗周围性面神经麻痹就不能单纯从局部着眼，必须内外兼顾，针药并施。治疗除用祛风通络药以治标外，还要根据《伤寒论》阳明病证治规律，辨明病位、病性，从内在调理阳明失调以治其本。只有内外兼治，才能收到更快、更好的疗效。针刺是中医最传统的疗法，历史悠久，疗效神奇。它既可调节全身脏腑经络的阴阳失衡和气血失调，又可疏通局部经络气血，祛除风邪，内外兼顾，点面结合。如针刺牵正穴能够祛风散邪，通经活络，可以调节局部经络气血，改善气血阻滞状态，使气血通畅，经筋得以濡养[4]。经脉所过，主治所及，通过针刺手足阳明经穴(如头维、四白、迎香、地仓、颊车、合谷等)可使面部经络气血畅通，瘀滞消散，风邪得解。所以，诸穴配伍，加之内调，可很快使脏腑经络功能恢复正常，局部经筋皮毛得以濡养，肌肉纵缓消除，则口眼歪斜之诸症得愈。如《玉龙歌》说：“口眼歪斜最可嗟，地仓妙穴透颊车。”合谷为手阳明经原穴，为循经远端取穴，如《四总穴歌》说：“面口合谷收。”[5]另外，配合少阳经、太阳经及督脉之阳白、攒竹、鱼腰、丝竹空、承浆、夹承浆等穴，则四阳经之穴配合，更能增加疗效，缩短疗程。

2.2.2 分期论治，综合治疗 周围性面神经麻痹在临床上一般分为3期：急性期、静止期、恢复期。急性期一般指发病后1～7 d，此时因其症状有逐渐加重的趋势，故又可称为发展期；1周后症状开始逐渐稳定，所以发病后7～20 d称为静止期；20 d以后，症状逐步缓解，统称为恢复期。因各期病机特点不同，证候表现也不一样，所以治疗必须谨守病机，辨证论治，制订出合理的治疗方案[6]。

2.2.2.1 急性期[6]风邪初入经络，尚属轻浅，正气虚损亦不甚重，此时正邪相争激烈，辨证以实证为主，故治疗以祛风邪、通经络为法则。药物处方中可用防风、葛根、羌活、川芎、当归、赤芍药、首乌藤等祛风药和活血通络药；针灸取穴可加用合谷、翳风、风池、阳白、牵正等祛风通络穴位。此期为治疗最佳时机，因周围性面神经麻痹治疗越早越好，尤其针刺应该早期介入。不仅要早期治疗，还应该方法得当，否则耽误病情，有一些不当的治疗方法，还会给后期治疗带来麻烦，增加难度，甚至遗留后遗症。

2.2.2.2 静止期 此期外邪入里，正气渐虚，经气衰惫，气血瘀滞，故治疗原则应祛邪与扶正并重，法予活血通络、调养气血。处方中可酌用活血通络药，尤其加用虫类药，如川芎、牡丹皮、赤芍药、白附子、僵蚕、全蝎等；针灸取穴可在原有取穴的基础上加用天枢、足三里等健运脾胃，以助行气通络之效。

2.2.2.3 恢复期 恢复期的特点是正气渐复，邪气留恋，治疗时祛邪之力可以加大，但一定不忘顾护正气，应采取综合治疗的方法。临床我们不仅运用中药、针灸，还配合闪罐、外敷、熏洗、穴位注射、食疗等疗法，调养正气，祛除余邪，以防疾病缠绵，邪气久滞，而成痼疾。

总之，在应用针刺疗法治疗周围性面神经麻痹时，急性期一般选用浅刺，轻刺，而且以健侧取穴为主；静止期针法予平补平泻，取局部穴(四白、地仓、颊车等)，并配合天枢、足三里等远端取穴；恢复期可偏重泻法，必要时加用电针以增加针刺的刺激强度，促进经络气血流通，局部神经、肌肉功能尽快恢复，避免遗留后遗症。

3 典型病例

赵某，男，50岁。2013-12-09初诊。1周来因工作压力大，劳累，出现情绪烦躁，胸部满闷，夜间不能入寐。严重时辗转反侧，彻夜不眠。3 d前因防护不慎，外出受风而出现左侧面部麻木，口角歪斜，左眼不能闭合，故求治于中医。刻诊：口角歪斜，左侧面部麻木，左眼不能闭合，流泪，左耳后疼痛感，精神欠佳，烦躁，胸部满闷，失眠，纳差，口苦，大便偏干，小便黄，舌质红，苔黄而干，脉浮滑有力，右寸关尤甚。中医诊断：面瘫。证属胸胃郁热，风袭经络。治宜清宣郁热，祛风通络。方用栀子豉汤合牵正散加减。药物组成：栀子15 g，淡豆豉10 g，连翘15 g，防风10 g，葛根15 g，羌活10 g，茯神15 g，首乌藤30 g，白附子6 g，僵蚕10 g，全蝎6 g，生甘草6 g。日1剂，水煎取汁300 mL，早晚分服。2013-12-12二诊，服完3剂后，胸部满闷、烦躁明显减轻，夜间亦能入睡，面部症状无明显变化。原方继服，同时配合针刺治疗，取阳明经四白、地仓、颊车、合谷等穴，加用翳风、风池、牵正等以祛风通络。手法均用浅刺，轻刺激，日1次。同时注意休息，避风寒，清淡饮食。经综合治疗15 d，口角歪斜已不明显，左眼能闭合，面部麻木感消失，纳可，寐安，病情已基本痊愈。

按：《伤寒论》76条“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊，栀子豉汤主之。”此乃热邪郁于阳明胸胃的栀子豉汤证。本例先有阳明胸胃热郁之内因，而表现胸部满闷、烦躁、辗转不能入眠。继而感受风邪，侵袭面部阳明经络，致口角歪斜诸症。治疗当内外兼顾，把握阳明病内在之病位、病性，故用栀子豉汤清宣阳明胸胃郁热以治本，配合防风、葛根、羌活、牵正散祛风通络以治标。同时针刺手足阳明经穴祛风散邪，疏通气血，促进局部功能恢复。因标本兼治，针药并调，故而收到了很好的疗效。

4 体 会

总之，阳明病证治，变化多端，不易把握。我们在此概略言之，以期从中找出一些规律，这不仅有利于理解《伤寒论》原著，准确运用经方，亦对临床从阳明论治周围性面神经麻痹有所裨益。治疗中尤其能体现中医治病求本、标本兼治的学术思想，所以用之临床能收到立竿见影之效。

[1] 李培生.伤寒论讲义[M].上海：上海科学技术出版社，1996：45-47，72-81，103-128.

[2] 沙明波，杨白燕.阳明经筋排刺治疗周围性面瘫33例[J].河南中医，2012，32(11)：1534.

[3] 张鑑梅，胡丹，徐丽.阳明经特效穴灸法配合针刺治疗面瘫的临床观察：《圆运动的古中医学》理论临床验证[J].中医临床研究，2012，4(15)：40-41.

[4] 李秀兰.牵正穴配合阳明经穴治疗面瘫38例[J].山东中医杂志，2013，32(1)：40.

[5] 于淑莉，于淑玲，刘丽莉.中医药治疗面瘫52例临床总结[J].河北医学，2012，18(8)：1174-1175.

[6] 吴锐.周围性面瘫的临床治疗体会[J].上海中医药杂志，2004，38(9)：22.

(本文编辑：李珊珊)

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河北启动中医学派研究“新模式”

2015全国中医学派学术研讨会在石家庄召开，李经纬、余赢鳌等专家报告研讨了河间学派、易水学派、汇通学派等专题。以国医大师李士懋教授为带头人的研究团队提出中医学派研究新模式。

针对长期以来中医学派研究容易陷入医史整理、文献汇集、资料重编等“吃老本”现象，李士懋团队提出侧重“临床新用”的中医学派研究“双原创”。一是“临床化”原创，中医学派研讨不应走“文献化”为主的老路，而应坚持所有原创均为“临床一线”服务。二是“课程化”原创，从“全国中医学派研讨会”原创成果中筛选出精品项目，编排为精品课程，向各地的临床医生进行传承教学。

10.3969/j.issn.1002-2619.2015.09.041

※ 项目来源：河北省中医药管理局2014年度中医药类科研计划课题(编号：2014038)

王志栋(1969—)，男，副主任中医师，学士。从事中医治未病及康复工作。

R222.2；R241.5；R745.120.5

A

1002-2619(2015)09-1393-04

2015-02-02)

△ 通讯作者：河北省中医院针灸科，河北 石家庄 050011

1 河北省邢台市人民医院针灸理疗科，河北 邢台 054001

2 河北省中医院针灸科，河北 石家庄 050011

3 河北省沧州中西医结合医院康复科，河北 沧州 061001