全关节镜下治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折65例临床分析

刘鹏飞 米 琨 朱少廷 蒙延雄 李玉文

(广西中医药大学第一附属医院骨二科，南宁市 530023)

后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是一种常见损伤，常采用膝后内侧入路空心螺钉内固定的方法治疗，手术较简单，被临床医师广泛使用［1］。2006年1月至2013年12月，我们采用经全关节镜下复位后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，术后疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组65例患者中男42例，女23例;年龄19～61岁，平均36.8岁。左侧37例，右侧28例。65例均为交通伤，受伤至手术时间3～21 d，平均8.9 d。所有患者均有膝关节急性创伤史，后抽屉试验阳性，台阶征阳性，膝关节正侧位X线均可见到胫骨平台后侧有掀起的移位骨块。46例进行膝关节三维CT重建，发现单纯撕脱骨折17例，粉碎骨折29例。65例患者术前全部进行MRI检查，证实后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，骨折局部骨髓水肿并断端明显分离移位，25例合并有内外半月板不同程度损伤。

1.2 手术方法

1.2.1 一般准备 使用4 mm关节镜镜头及显像系统、刨削系统及等离子刀，麻醉方式全部采用连续硬膜外麻醉。患者手术体位取半截石位，术前使用划线笔标记膝关节前外、前内、后内及后外入路辅助定位，术侧使用气压止血带。

1.2.2 关节镜检查 首先按照膝关节镜手术常规方法建立偏高位的膝关节前外入路，按顺序详细检查膝关节内结构。然后建立偏高位的前内入路，使用刨削器清理髁间窝滑膜组织，得到较好的视野后再刨除前、后交叉韧带交角上方的滑膜组织，经过此交角尽可能的刨除膝关节后方的隔膜组织。然后关节镜经后交叉韧带和股骨内髁外侧面之间进入后内关节间隙，在关节镜监视下建立后内侧入路，并在此入路插入6mm的套管，刨刀经过套管清理后方血块。最后将关节镜镜头改由前内入路经前交叉韧带外侧和股骨外髁内侧壁之间的间隙进入到膝关节的后外侧间隙，并建立后外侧入路。关节镜镜头通过交换棒辅助进入膝关节后方关节囊进行观察，刨削刀及等离子刀由后内侧入路置入，清理膝关节后关节囊内滑膜组织同时打通后侧隔膜，彻底清理撕脱骨块周围组织，充分显露后交叉韧带的胫骨附着部位。

1.2.3 骨块复位及固定 关节镜镜头首先需要通过后外侧入路详细检查后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折块的具体情况(包括骨折粉碎程度及移位程度)，并使用关节镜探钩辅助骨折块复位。然后利用施乐辉后交叉韧带股骨隧道瞄准器定位，瞄准器自膝关节后内侧入路进入，导针入口在胫骨结节的前内侧，2个骨道在胫骨前方距离要＞1cm，出口在后交叉韧带胫骨止点撕脱骨块的两侧并稍偏下方。使用半月板缝合钩自后内侧入路进入膝关节后侧，关节镜监视下半月板缝合钩穿入后交叉韧带实质部，引入0号PDS-Ⅱ缝线，利用PDS-Ⅱ缝线引入2根5号爱惜邦缝线。用4.5 mm的空心钻头分别将胫骨结节前方的2枚克氏针导针钻深约2cm的隧道。然后退出克氏针，使用18号腰椎穿刺针在关节镜监视下经隧道到达后关节囊。经18号腰椎穿刺针引入对折的PDS-Ⅱ缝线，自后内侧入路的套管拉出，利用PDS-Ⅱ缝线将已经穿过后交叉韧带实质部的2根5号爱惜邦缝线自膝关节后方拉至胫骨结节前内侧，同样的方法将2根5号爱惜邦缝线的另一端拉至胫骨结节前内侧，使得爱惜邦缝线在后交叉韧带胫骨止点后方左右交叉呈“8”字。爱惜邦线在前方收紧打结时需要将膝关节置于屈膝90°，助手将膝关节置于前抽屉位，然后才能将2根爱惜邦缝线分别牵拉收紧并打结。关节镜下可以观察到后交叉韧带撕脱骨块复位是否满意，观察复位满意后将2根爱惜邦缝线于前方分别打结固定。最后检查后抽屉试验为阴性后，缝合伤口。

1.2.4 并发损伤处理 固定骨折后还需要同时处理合并的半月板损伤。本组病例中有17例为外侧半月板后角的放射状裂(位置在半月板白区)，在关节镜下给予部分切除;另有8例为内侧半月板后角偏体部的纵形裂伤(位置在半月板红区)，经关节镜后内侧入路进行全关节内缝合处理。

1.2.5 术后处理 术后患侧下肢使用支具固定膝关节于屈曲15°的位置，小腿中上段后方必须放置护垫防止胫骨后沉。术后第2天患者可在镇痛泵保护下即开始进行踝泵训练及股四头肌收缩锻炼，1周后可在支具保护下扶柺下床行走，但是患肢禁止负重。2周后患者需要在专业骨科康复师指导监督下进行主动伸膝同时被动屈膝练习。术后4周内患者屈曲膝关节角度不能超过90°，6周后佩带护膝并逐渐弃柺行走，10周后屈膝练习角度方可超过120°。

2 结 果

本组病例手术时间为25～50min，术后X线拍片复查骨折均得到满意复位，手术切口均Ⅰ期愈合，术中及术后未出现感染及血管神经损伤等并发症。本组病例术后全部获得随访，随访时间6个月至5年6个月，平均2年3个月。经随访观察，骨折全部愈合，骨折临床愈合时间35～86d，平均愈合时间39.6d。按Lyscholm膝关节评分标准［2］，达100分者52例，患肢未出现跛行、肿胀、疼痛、交锁、打软腿情况，爬楼梯无困难，行走不需要扶拐，下蹲无困难;达99分者13例，患肢未出现跛行、肿胀、疼痛、交锁、打软腿情况，爬楼梯无困难，行走不需要扶拐，下蹲略感困难。

3 讨 论

随着运动医学的发展，后交叉韧带已被越来越多的临床医师重视，但对于后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折往往重视不够。处理不当很容易由于膝关节不稳定而过早出现膝关节退行性关节炎。因此，临床医师不能简单地把后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折当做一般骨折来看待，而应当把后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折作为后交叉韧带损伤的一个特殊类型。我们认为除了无移位的、临床检查膝关节稳定的此类骨折可采用石膏固定保守治疗外，一旦发现骨折有移位、临床检查膝关节不稳定的骨折必须通过手术方法以恢复膝关节关节面的平整以及后交叉韧带的正常解剖结构，这已经形成共识［3］。

临床中治疗膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的常用方法是切开复位空心螺钉内固定，但此方法手术创伤较大，术后康复时间相对长，并且需要再次手术取出金属螺钉，由于局部组织粘连等原因致再次手术时难度增大。随着关节镜技术的不断提高以及手术器械的改进，使得绝大部分的膝关节内手术都可以在关节镜下完成，膝关节镜手术有损伤小、粘连轻、病人痛苦少、术后锻炼方便、功能恢复快的优点。但由于膝关节后方复杂的解剖等原因，关节镜下后交叉韧带的缝合技术相对要求较高，国际上相关报道相对较少。Martinez-Moreno等［4］1998年首先报道了关节镜下缝合后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，文献中的固定采用的是螺钉固定胫骨止点骨折。

后交叉韧带后方的显露是关节镜下手术治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的困难所在。本组病例我们首先建立偏高位的前外、前内入路，利用这样的入路经前、后交叉韧带交角的上方很容易刨除膝关节后侧隔膜，为手术快速创造了一个操作空间，大大缩短了手术时间。其次，后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折两侧骨道的准确定位是手术的关键，常规的方法是将交叉韧带瞄准器自前内入路经前交叉韧带的外下方及后交叉韧带的内下方插入至膝关节后方的撕脱骨折块的两侧［5］，在前、后交叉韧带完整的情况下，其进入的间隙狭小，只能选用类似于Linvatec后交叉瞄准器的精细瞄准器械，才能进入此狭小空间并准确的引导钻入克氏针。即使这样，手术仍然很困难，瞄准不方便，手术时间长。本组病例采用尾端有圆圈的施乐辉后交叉韧带股骨隧道瞄准器经后内侧入路的方法定位，不受髁间窝交叉韧带阻挡的影响，且此瞄准器为大弧形，自后内侧入路进入后定位方便、准确，只要将尾端的圆圈放置于骨折块的旁边，导针一定从圆圈中央穿出，使手术变得更为简单，更为微创。再者，手术中我们找到了快速寻找到胫骨结节前方导针入口的方法。在2.0 mm大的胫骨结节前方寻找克氏针入口很困难，绝大部分情况下都需要延长切口，这不但不美观，还大大增加手术时间。通过不断实践，采用4.5 mm的空心钻头沿着克氏针钻入深约2cm隧道的方法，手术中不需要延长切口，也不需要直视寻找这个切口，腰穿针很容易找到外面较大的隧道口，直接插入到膝关节后方，节省了手术的时间。

本组病例全部采用5号爱惜邦缝线固定，他有足够的拉力，经穿过韧带的实质部并左右交叉呈“8”字张力带固定，固定可靠且避免骨折块的翘起，2根缝线起到双重保险的作用;复位固定骨折的同时一并可以处理半月板等合并损伤，而且爱惜邦的费用低廉，不需要进行二次手术取出，大大减轻了患者的经济负担，获得了很好的社会效益。

随着运动医学的发展和关节镜技术的改良，使得全关节镜下治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折越来越简单，其优点也比较明显。但作为临床骨科医生，必须清醒的认识到由于此类手术操作空间邻近重要神经、血管，其操作过程相对复杂，医师技术条件要求非常高，是一个比后交叉韧带重建手术难度系数更高的手术，因此必须由具有娴熟关节镜手术技巧及经验丰富的手术医师来进行，盲目进行此类手术将承担过高的手术风险。

［1］李育春，米 琨.膝后内侧小切口治疗后交叉韧带损伤胫骨止点撕脱骨折［J］.广西中医学院学报，2010，9(3):156－158.

［2］Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale［J］.Am J Sports Med，1982，10(3):150－154.

［3］米 琨，黄肖华，朱少廷.膝关节后交叉韧带损伤及并发伤的治疗［J］.中国骨伤，2004，17(10):623－624.

［4］Martinez-Moreno JL，Blanco-Blanco E.Avulsion fractures of the posterior cruciate ligament of the knee:an experimental percutaneous rigid fixation technique under arth roscopic contro l［J］.Clin Orthop Relat Res，1988，23(7):204－207.

［5］王健全，敖英芳，于长隆，等.经关节镜缝合治疗后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折［J］.郑州大学学报(医学版)，2008，43(2):369－373.