手助腹腔镜结直肠癌根治术的应用研究

植华德综述 何德荣审校

(广西北流市人民医院肿瘤外科，北流市 537400)

结直肠癌是消化道中常见的恶性肿瘤，外科手术重要的治疗手段之一，也是唯一可以达到根治疗效的治疗方法。目前结直肠癌根治手术的手术方式主要有传统开腹手术、腹腔镜辅助手术、全腹腔镜手术和手助腹腔镜手术。自1991年Jacobs等首次报道应用腹腔镜进行直肠手术病例以来［1］，随着腹腔镜设备和腹腔镜手术技术的不断发展，腹腔镜手术方法及其治疗效果均已明显提高，但其学习曲线长，并且纯腹腔镜结直肠癌根治术存在很大的难度和危险性，特别是在基层医院的发展相当迟缓。但是手助腹腔镜外科(hand-assisted laparoscopic surgery，HALS)技术作为一种微创手术治疗方式，不仅具有纯腹腔镜手术微创的优势，并且恢复了开腹手术直观、快捷、易于掌握和保留触觉等优点。自上世纪90年代中期进入我国以来，作为结直肠腹腔镜外科手术的有力补充，经过了近20年的蓬勃发展，在我国许多大型三甲医院均已广泛开展使用。本文就手助腹腔镜结直肠癌根治术的应用和研究进展进行综述。

1 HALS的原理、适应证和禁忌证

HALS是在病人腹壁上做一个合适的小切口，放置一个防止漏气的手助装置，即手助袖套式装置(Hand-port)或蓝碟(LapD isc)，在维持气腹压的情况下将非优势手伸入腹腔内，进行探查、牵拉组织器官，分辨血管，钝性分离组织，控制活动性出血，配合腹腔镜器械完成各种困难的手术操作，减少器械和套管的数量，使手术相对简单完成。只要合理地选择病例，并且各种手术操作适当，针对Dukes A期、Dukes B期和部分Dukes C期结直肠癌患者采取手助腹腔镜技术进行手术治疗是切实可行的［2］。有研究认为［3］，HALS较适于以下情况:①手术前病人情况评估为复杂，并且手术操作困难大，甚至具有高危级手术风险，如果肿瘤＞6cm，不易抓持;或者肠内病变多发，需要扩大切除范围;或者病人伴发病较多，如有肥胖症、高龄体弱、心肺功能不全、糖尿病等疾患无法耐受长时间手术;②全腔镜手术术中发现腹腔内情况复杂，或者出现意外损伤，继续原术式有困难，比如手术中发现腹腔内粘连广泛且致密、腹腔内组织明显水肿、术中分离容易出血、误伤到其他脏器，或者是术中出血难以控制等情况;③主刀医师腹腔镜胃肠道手术经验不足，应用全腔镜手术完成腹腔镜胃肠手术有困难。对上述情况，如果在术前准备好手助装置，可明显提高手术速度，有效地降低手术中转开腹几率，充分保证病人手术的安全。Cima等［4］则认为手助腹腔镜手术还能够切除较晚期肿瘤，如T4期直肠癌或直肠系膜广泛受累等病例。李德川［5］认为从疾病分期的角度分析，早中期的病灶均适合进行HALS手术，如果肿瘤局部进展较晚期或肿瘤病灶外侵严重，考虑应遵循不接触肿瘤的原则，或者估计手术操作难度大等原因，则不应考虑HALS治疗。而病人过于瘦弱或肥胖、腹腔和盆腔体积过小则是HALS的相对禁忌证。邱辉忠等［6］将巨大肠道肿块(最大直径＞8cm)以及肿瘤已侵犯如十二指肠、右输尿管、肝脏和胃等周围器官者和肿瘤腹腔内已广泛转移或种植等列为HALS禁忌证。

2 手术操作方法和切口选择

手术者的站位、手助切口和操作孔、观察孔以及手术入路可根据病变部位及术者的个人习惯而相应地适当改变。手术操作多根据中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组撰写的《腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南》进行［7］。手术步骤包括有:①安装手助装置;②安装腹腔镜、建立气腹;③腹腔镜全腹腔内探查;④游离病变肠管、离断供血血管、清扫淋巴结;⑤切除病变肠管及其肠系膜;⑥进行肠管吻合等［8］。右半结肠和横结肠癌手术病人稍左倾，术者站在病人的左侧操作;左半结肠癌手术病人稍右倾，术者站在病人的右侧进行操作。手助腹腔镜手术同样应遵循开放手术中无瘤技术原则，包括:结扎拟切除肠段两端肠管，首先处理病变肠段供血血管，操作中尽量少接触肿瘤组织，切除足够的肠段及根治性淋巴结清扫。宋笑飞等［9］常规将手辅助切口放在脐上下旁正中位置，右半结肠切除术切口取右侧，左半结肠、乙状结肠、直肠手术切口则取左侧，切口长约6cm，手辅助切口安装好手助装置后，术者左手经蓝蝶伸入腹腔，经左手引导于腹部合适位置再刺入2个trocar套管，一般观察孔放在耻骨联合上方，先解剖、分离出肠系膜，找到并游离血管至根部:右半结肠手术分别解剖出回结肠、右结肠和中结肠血管右侧支，左半结肠和直肠手术应解剖出肠系膜下血管，于各血管根部高位离断后依次清扫各组淋巴结，根治性切除右半结肠或左半结肠，游离切断肠系膜并将肠管从蓝碟拉出腹腔，应用传统开腹手术的方法进行病变肠管切除和肠管吻合以重建消化道;直肠和乙状结肠根治切除手术则于肠管病灶远端约5cm处(低位者可放宽到约3cm处)使用超声刀离断肠系膜、裸化肠管，使用切割闭合器闭合后切断肠管，将游离的肠段自蓝碟拉出腹腔，切除足够肠管后用圆形消化道吻合器进行结直肠吻合重建消化道。曲宗明等［10］则选择正中绕脐切口，切口长度约5～7cm。杨志坚等［11］也认为正中绕脐切口可以完成所有手术操作，并且避免了切口的更换。

3 临床应用

Naar等［12］曾在2001年第十届国际腹腔镜外科医师协会上指出:手助腹腔镜结肠切除术可替代全腹腔镜结肠手术。他们通过对比39例手助腹腔镜手术和14例全腹腔镜手术后，发现手助腹腔镜手术的手术时间明显缩短，但病人手术并发症、住院时间及术后康复过程则没有明显差别。闫平钊等［13］比较了手助腹腔镜及开腹手术治疗结直肠癌各21例，2组病人术后均恢复良好，手助腹腔镜手术组无中转开腹病例，2组病人淋巴结清扫数目则无统计学意义，手助腹腔镜手术组的手术切口长度、手术时间、术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间、术后并发症发生率等指标优于开腹手术组，具有统计学意义。李乐平等［14］对102例中高位直肠癌病人的手术治疗(51例行HALS，51例行开放手术)进行对照研究表明，手助腹腔镜手术组对开放手术组而言，其腹壁手术切口明显缩小，手术出血量明显减少，术后美容效果令人满意，而手术时间没有明显差异;HALS组切口较腹腔镜辅助手术组略长，但分析无显著差异;而其手术时间明显缩短，术中出血量、术后疼痛指数、术后并发症发生率、肠道功能恢复时间、住院时间、住院费用等观察指标没有明显差异。

4 疗效评价和优缺点

手助腹腔镜手术最大的优点是明显缩短了术者的学习曲线，降低了手术难度，提高了手术治疗的安全性和根治性。HALS技术具有腹腔镜手术和开腹手术的各自优点［15］:①HALS手术的创伤小于开腹手术，可以和腹腔镜辅助手术媲美，术后病人身体恢复较快;②很好地保留了术者的手触觉，让术者更加准确地判断病变范围，更容易确认血管、输尿管等组织，更有效地保护临近脏器;③腹腔镜的放大作用使手术者能够在狭小的腹腔内进行各种精细的手术操作，不易损伤周围脏器组织;④降低了结直肠癌腹腔镜切除术的手术难度，缩短了手术时间;⑤手辅助装置可有效保护手术切口，防止癌细胞在切口处种植转移［16］。Meta分析表明［17］，HALS组病人平均住院时间比开腹手术组缩短2～4 d。范应方等［18］认为结直肠癌进行手助腹腔镜根治术与传统开腹手术比较，显著缩小了腹壁手术切口，并且由于腹腔镜的局部放大作用能更有效进行淋巴结清扫，确保了微创治疗的同时又具有肿瘤根治性治疗的特点，为更多伴有高血压病、糖尿病、营养不良、心肺脏器功能不全等并发病而不能耐受长时间手术的高龄病人创造了手术机会。手助腹腔镜手术借助辅助手的触觉感受可发现腹腔镜探查难以发现的较小肿瘤病灶，更加有效地确定肿瘤范围，明确周围组织是否存在肿瘤浸润，并结合手对周围淋巴结组织的触摸，更加有利于清扫干净，能获得更多数量的淋巴结［19］。Osarogiagbon等［20］研究显示，HALS结直肠癌手术较LAC可清扫出更多的淋巴结数目。Tjandra等［21］和魏斌等［22］报道HALS和开腹手术在清扫的淋巴结方面效果是相同的。吴殿超等［23］发现淋巴结清扫数腹腔镜组略高于手辅助腹腔镜组，但差异并无统计学意义。宋玉成等［24］认为手辅助腹腔镜技术结合了手的触觉反馈和腹腔镜的放大作用，有利于直肠癌全直肠系膜切除术中盆腔自主神经的保护。另外，HALS还能充分利用蓝碟装置切口的优势，有时清扫肠系膜根部淋巴结困难，可以直接通过蓝碟装置切口进行开放肠系膜淋巴结清扫，使手术更加方便、快捷［25］。手助腹腔镜手术的不足在于手助器价格较高，切口比非手助腹腔镜切口要大［26］，而且手在腹腔内协助操作有时会遮挡视线，手和器械间也会相互影响，使操作变得困难［27］。曲宗明等［10］认为HALS的不足就是对手术扶镜助手的要求较高，而且由于术者辅助手位置相对较为固定，较容易产生疲劳感，并且手助装置的费用高，手术技术操作需要通过严格的培训才能完成。但Ozturk等［28］的大样本临床试验则提示LAS与HALS手术总费用相似。另有作者认为HALS手术在手活动幅度大时手助器容易漏气而影响气腹效果也是其一大缺点［11］。

5 并发症及其防治

王立明等［4］进行40例手助式腹腔镜实施结肠癌根治术均获成功，无中转开腹手术，无手术死亡病例，全部患者无切口感染、吻合口漏、肠梗阻等严重并发症，随访0.5～4.0年后均未发现有切口肿瘤种植生长和肠梗阻现象发生。邱辉忠等［6］报道手助腹腔镜技术治疗50例结肠癌患者，其中2例肿瘤侵及十二指肠，1例瘤体巨大，最大直径大于8cm，1例术中损伤右侧输尿管而中转开腹手术治疗。宋笑飞等［9］完成20例手助腹腔镜结直肠癌手术，无中转开腹，2例同时行手助腹腔镜下膀胱底部部分切除，无术中后骶前大出血、输尿管损伤病例，1例出现术后炎症性肠梗阻，经积极保守治疗后好转，无术后吻合口瘘、肠扭转和肠内疝等并发症出现。吴军辉等［29］报道1例术中超声刀出现故障，临时改用电刀，术中损伤输尿管，经放置D-J管后痊愈，因此认为术前常规放置D-J管可减少输尿管损伤的机会。魏斌等［22］报道25例HALS，出现切口感染1例，无输尿管损伤、吻合口瘘。吴殿超等［23］进行了30例手助腹腔镜和32例腹腔镜进行右半结肠切除术，其中手助腹腔镜组2例、腹腔镜组1例切口感染，经切口换药，肉芽新鲜，缝合后愈合;手助腹腔镜组和腹腔镜组各1例肠梗阻，均予禁食、胃肠减压、营养支持治疗后痊愈;腹腔镜组1例吻合口瘘;手助腹腔镜组2例分别于术后11、22个月复发;腹腔镜组2例分别于术后9、23个月复发，但无统计学意义。田文等［30］认为手术标本取走后使用5-氟脲嘧啶生理盐水充分冲洗腹腔，移走切口袖套外环后再次使用生理盐水冲洗切口，可有效预防切口和trocar穿刺口的肿瘤种植。

6 展 望

HALS是全腹腔镜微创技术与传统开腹手术相互融合优化的产物，他使一些原来在全腹腔镜手术下操作困难或难以开展的手术得以在腹腔镜下完成，拓宽了微创外科治疗的适应范围。手助腹腔镜结直肠癌手术具有微创、手术成功率高、并发症少、术后恢复快等特点，并且可使镜下操作简单化、安全、省时，能达到肿瘤治疗的根治性效果［31］。目前，世界医学界已逐渐认同HALS是结直肠肿瘤微创外科治疗领域中的有益补充，并且在结直肠外科临床诊疗中已被广大医生越来越多地使用。随着外科医师经验的丰富积累和手术技巧的不断提高，HALS技术在结直肠癌根治手术中的应用前景将会更加广阔，可达到微创、美观、术后生活质量高等优点，为腹腔镜技术的未来发展提供了新方向和新理念，必将促进广大临床外科医生积极学习并广泛地推广应用。

［1］JacobsM，Verdeja JC，Goldstein HS.M in im ally invasive colon resection(laparoscopic colectomy)［J］.Surg Laparosc Endosc，1991，1(3):144－150.

［2］鲁立峰，刘 广，边 远.手助腹腔镜结直肠癌根治术16例报告［J］.浙江创伤外科，2012，17(5):644－645.

［3］刘衍民.手助腹腔镜技术在结直肠手术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15(6):411－412.

［4］Cima RR，Pattana-arun J，Larson DW，et al.Experience with 969 minimal access colectomies:the role of hand-assisted laparoscopy in expandingminimally invasive surgery for complex colectomies［J］.J Am Coll Surg，2008，206(5):946－950.

［5］李德川.手辅助腹腔镜外科治疗结直肠癌的技术优势和应用原则［J］.肿瘤学杂志，2010，16(2):81－83.

［6］邱辉忠，林国乐，吴 斌，等.手助腹腔镜下结肠癌切除:附50例报告［J］.中国普通外科杂志，2007，16(6):556－558.

［7］中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组.中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜结肠直肠癌根治手术操作指南(2006版)［S］.外科理论与实践，2006，11(5):462－464.

［8］王立明，杨 华，张朝军，等.手助式腹腔镜结肠癌根治术40例临床分析［J］.中国普外基础与临床杂志，2010，17(4):387－388.

［9］宋笑飞，宋玉成，王志霞，等.手助腹腔镜下结直肠癌根治术20例临床分析［J］.医药论坛杂志，2011，32(8):29－31.

［10］曲宗明，宋希林.手助腹腔镜结直肠切除术中的应用价值［J］.中国医药指南，2013，11(18):61－62.

［11］杨志坚，郭 澎，李守超，等.手助腹腔镜结直肠切除术的临床观察研究［J］.微创医学，2011，6(1):25－27.

［12］Naar D，Alkoraishi A，Begos DG.Comparison of laparoscopic，hand-assisted versus total laparoscopic colectomy［C］.J.Soc Laparocndosc Surg，2001，5:380.

［13］闫平钊，杨小花，王建华.手助腹腔镜治疗结直肠癌疗效观察［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2013，27(9):929－931.

［14］李乐平，靖昌庆.手助腹腔镜直肠癌根治术的优势与评价［J］.中华普外科手术学杂志(电子版)，2012，6(2):132－137.

［15］Targarona EM，Gracia E，Rodriguez M，et al.Hand-assisted laparoscopic Surgery［J］.Arch Surg，2003，138(2):133－41.

［16］赵宏志，秦明放，王 庆，等.手助腹腔镜外科技术在腹部外科中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2007，12(5):386－388.

［17］Aalbers AG，Doeksen A，VAN Berge Henegouwen MI，et al.Hand-assisted laparoscopic versus open approach in colorectal surgery:a systematic review［J］.Colorectal Dis，2010，12(4):287－295.

［18］范应方，黄宗海，方驰华，等.经蓝碟(LapD isc)手助腹腔镜结直肠癌根治术［J］.中国微创外科杂志，2005，5(7):527－528.

［19］Osarogiagbon RU，Ogbeide O，Ogbeide E，et al.Hand-assistedlaparoscopic colectomy compared with open colectomy in a nontertiary care setting［J］.Clin Colorectal Cancer，2007，6(8):588－592.

［20］Osarogiagbon RU，Ogbeide O，Ogbeide E，et al.Hand-assisted laparoscopic colectomy compared with open colectomy in a nontertiary care setting［J］.Clin Colorectal Cancer，2007，6(8):588－592.

［21］Tjandra JJ，Chan MKY，Yeh CH.Laparoscopic-vs.Hand-assisted ultr alow anterior resection:a prospective study［J］.Dis Colon Rectum，2008，51(1):26－31.

［22］魏 斌，马 宁，周 玥，等.手辅助腹腔镜在结直肠癌手术中的临床疗效与评价［J］.中国现代普通外科进展，2012，15(12):997－999.

［23］吴殿超，刘丽芳，李 华，等.手辅助腹腔镜与腹腔镜右半结肠切除术疗效比较［J］.中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(2):837－838.

［24］宋玉成，张学东.手助腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中盆自主神经的保护［J］.中国社区医师·医学专业，2012，14(7):92.

［25］Orenstein SB，Elliott HL，Reines LA，et al.Advantages of the handassisted versus the open approach to elective colectomies［J］.Surg Endosc，2011，25(5):1364－1368.

［26］田 文，李 荣，陈 凛，等.手助腹腔镜直肠癌前切除术28例［J］.中国普通外科杂志，2013，12(12):888－891.

［27］冀 涛，刘 隆.手助腹腔镜手术［J］.中国微创外科杂志，2005，5(1):80－82.

［28］Ozturk E，Kiran RP，Geisler DP，et al.Hand-assisted laparoscopic colectomy:benefits of laparoscopic colectomy at no extra cost［J］.J Am Coll Surg，2009，209(2):242－247.

［29］吴君辉，周 卫，刘 凯.手助腹腔镜结直肠癌根治术(附7 例报告)［J］.中国内镜杂志，2004，10(4):54－55，57.

［30］田 文，李 荣，陈 凛，等.手辅助腹腔镜直肠癌腹会阴根治术［J］.军医进修学院学报，2002，23(3):190－191.

［31］陈平康，孙春雷，史俊峰，等.手助腹腔镜结直肠切除术21例临床分析［J］.中国微创外科杂志，2005，5(11):900－901.