内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的临床研究现状

庾艳军 卢杰夫 吴义倩

(1广西中医药大学，南宁市 530001;2广西中医药大学第一附属医院，南宁市 530023)

近年来，消化道肿瘤检出率呈不断上升趋势，特别是消化道早期癌和癌前病变，这和人们对肿瘤疾病的重视与消化内镜各项新技术的开展密切相关，同时也推动了内镜切除技术的不断发展，使患者在不进行外科手术的情况下得到及时、有效的治疗［1］。经内镜黏膜下剥离术(ESD)作为一种新兴的内镜下微创治疗技术，开辟了治疗早期黏膜下消化道肿瘤新途径，因其治疗安全性高、效果好，在早期消化道肿瘤中的应用已逐渐开展［2］。国际上对于内镜黏膜下剥离术治疗消化道肿瘤的认识日益深入成熟，尤其在胃癌高发地日本，该技术已较为成熟，在临床中有着较为广泛的应用，已被成功地应用于胃、食管以及结直肠等早期消化道肿瘤的治疗中，其疗效和安全性已逐渐被临床医师所认可。2006年起国内开始应用ESD术治疗下消化道病变，临床研究报告日益增多［3，4］。

1 从内镜下黏膜切除术(EMR)到黏膜下剥离术(ESD)

从20世纪80年代起，内镜技术快速发展，尤其是胃癌高发地日本，出现了治疗早期胃癌的内镜技术，即内镜下黏膜切除术(EMR)。一方面，这一方法相对于外科的胃切除术，不仅减少了术后诸多并发症及经济负担，而且也大大提高了患者的生活质量，因此得到了广泛的应用。但另一方面，EMR技术对于较大的病灶难以整块切除，需分块切除(EPMR)而引起病理诊断不够准确，而且容易导致病灶的残留［5］。

继 Takekoshi发明 IT 刀后，1999 年由 Gotoda等［6］完整成功地剥离了大于2cm的病灶。随着内镜器械不断发展，这一内镜新技术被不断完善，2003年将其正式命名为内镜下黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)，就是在内镜黏膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。该技术的应用解决了分次切除后肿瘤组织标本残留及高复发率，提高了病变切除范围及整块切除率等问题［7，8］。

2 ESD的适应证和禁忌证

2.1 适应证 病变性质与浸润深度的判断是决定内镜治疗适应证的关键。张蓉等［7］报告超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)能够对消化道黏膜下肿瘤进行起源和定性诊断，鉴别壁外压迫，并根据食管黏膜下肿瘤的起源层次、性质及病变大小决定行内镜下EMR或ESD治疗。但其准确性各家报道差异较大，有其局限性。我们需要结合窄带成像技术(narrow-band imaging，NBI)、内镜染色技术联合放大内镜观察整个病变的毛细血管形态、腺管的结构和腺管的开口，这对明确病变的性质极为重要［9］。还可以根据内镜黏膜下注射生理盐水后病变是否明显抬起，如果是则抬举征阳性，可粗略判断病变起源于黏膜层、黏膜肌层或是黏膜下层，是ESD的适应证。

孙文静等［10］临床报道早期食管癌23例，通过NBI观察腺体的结构、黏膜色泽的改变以及EUS确定病灶起源层次、卢戈氏溶液染色明确病灶的范围，进行ESD术治疗。病理诊断病灶共25处，食管原位鳞癌12处，食管黏膜内鳞癌4处，胃食管连接部黏膜内腺癌2处，食管高级别上皮内瘤变7处，EUS判断病灶浸润的深度为1～3层，ESD术无出血、穿孔等并发症。也有专家认为食管乳头状瘤、平滑肌瘤等病灶大小为1.5～2.5cm，也可以用EMR分次切除(EPMR)，其疗效及安全性相同。张蓉等［11］通过EUS明确消化道广基底息肉起源的层次及大小来决定选择EMR、EPMR或ESD术，16例贲门胃广基底息肉，病变最大直径0.5～3.0cm(平均直径1.39cm)，6例病变最大直径＞2.0cm。14例行内镜下EMR治疗，其中4例病变最大直径＞2.0cm贲门胃广基底息肉行EPMR;2例病变最大直径分别为1.0cm×2.0cm、1.5cm×2.0cm 的胃息肉行内镜下ESD治疗。3例术中出血较多，经内镜下喷洒止血药物、电凝及金属钛夹钳夹止血，无术后出血，无ESD穿孔。

综上所述，我们通过NBI、染色放大内镜可初步对病灶进行定性诊断以及EUS可以明确病灶的层次、范围及大小，对选择EMR、EPMR、EFR或ESD等微创技术具有重要的指导意义。其中恶性程度较高的、病灶较大的、浸润层次较深的选择ESD术治疗，这不仅解决了分次切除后肿瘤组织标本残留及高复发率，而且在ESD术前进行常规EUS检查明确病灶的性质，这可显著降低ESD术穿孔、出血等并发症的发生率。如果肿瘤浸润到浆膜层则采用EFR治疗，而非ESD术。依据《消化道黏膜病变ESD治疗专家共识》［14］，其根据肿瘤的大小，肿瘤的分化程度、有无淋巴结、血液转移以及年龄基础疾病来综合考虑消化道肿瘤ESD适应证(特别注意:低分化型或未分化型的早期胃癌属于禁忌证)［12，13］。

2.2 禁忌证 与EMR相比，消化道病变ESD治疗手术难度高，手术时间长，手术并发症发生率高，对操作者技术要求也较高;对患者需要在全身麻醉、气管插管的状态下进行较为安全。对于不具有无痛内镜条件的医疗单位，对于一般情况较差的患者(如凝血功能较差、基础疾病多而严重)，不主张开展ESD治疗。此外，抬举征阴性，肿瘤可能浸润到固有肌层，也属ESD相对禁忌证［1，14］。

3 ESD的术前准备

3.1 患者准备 术前了解一般情况，包括既往史(如有无心肺功能不全、高血压、糖尿病、哮喘、外科手术等病史)、内镜及相关检查结果(如常规检查心电图、血常规、凝血功能、定血型、备血等)，向患者及家属讲述ESD的相关知识，取得患者的同意并签署相关同意书。剥离术前做好消化道清洁准备和胃肠镜检查前准备(检查前4 h口服复方聚乙二醇电解质散效果好)。术前禁食12h以上、禁饮4 h以上，建立静脉通道准备ESD术。

3.2 器材准备 主要有胃肠镜，ICC-200高频电切装置和APC300氩离子凝固器等，黏膜下注射用的由靛胭脂、肾上腺素、生理盐水按一定比例混合配制液体垫，染色用的靛胭脂和2%卢戈氏液(主要用于食管染色)、止血用的热活检钳及钛夹、心电监护仪等;ESD专用器械刀:针形切开刀、IT刀、Hook刀等。麻醉药使用丙泊酚联合枸橼酸芬太尼注射液［15］。

3.3 对操作人员的要求 ESD手术操作过程复杂，手术时间较长，对操作者的技术要求高，并且需助手的熟练配合。因此，ESD术需要有资质的医师、助手及护士团队协同完成，术者除了掌握ESD相关知识及胃肠镜操作方法外，更好的就是进行动物模拟实验，正式操作时食管和结直肠ESD难度相对大于胃，应从简单的胃窦病灶入手［16］。

4 ESD操作的方法、技巧与步骤

目前，麻醉方式主要有两种，一种是负荷量加间断人工给予持续量;另一种是微泵麻醉;专家共识意见表示在进行EMR切除肿物时，耗时短，则采用前者麻醉方式，可以节约麻醉剂量及其副作用;后者微泵麻醉联合气管插管和静脉麻醉下进行手术，这可使患者能够平稳地进行耗时较长的ESD术［17］。总之，麻醉的方式应根据病灶的部位、难易程度及操作者的技术水平来决定，无论选择哪种方式最好能够在CO2泵的情况下进行，可以显著提高手术的安全性，因为CO2气体在人体内吸收的速率约是空气的100倍，即使穿孔，予钛夹封闭创面也是安全的。

ESD可以对直径较大的病变一次性完整切除，操作方法不同于EMR，EMR简单、耗时短，确定病灶良性病变的、较小的、浸润层次在1～2层的，予黏膜下(即第三层次)注射生理盐水，圈套器圈套病灶行电凝电切除(EMR)即可。而ESD首先应用IT刀在病灶外缘约1.0cm处进行电凝标记，其次黏膜下注射液体垫，再用IT刀或Hook刀将标记点外侧缘切开;操作过程中需反复黏膜下注射进行黏膜下剥离，保持剥离始终在黏膜下层［18］，最后进行创面处理［19］。根据病理结果再决定后续治疗和随访(术后3、6、9个月定期内镜随访)［5］。进行ESD或EMR要根据病灶的情况和辅助检查来决定。两种微创手术方法的主要不同点是液体垫成分以及器械的不同，其中EMR操作耗时短，只需黏膜下注射生理盐水达到黏膜下层分离固有肌层和黏膜肌层，有利于病变的切除和患者的安全。器械主要应用圈套器;而ESD术常用的黏膜下注射液是生理盐水、靛胭脂(使界限清楚、层次清晰)、肾上腺素(止血作用)按一定比例配制而成，主要器械是IT或HOOK刀。也有专家认为EMR、ESD术所用的液体垫可以相同，无明显差异。

5 ESD术中并发症的处理与注意事项

5.1 术中出血的预防与处理 ESD术中一旦发生出血，会严重影响内镜视野，而盲目止血容易发生穿孔，所以对术中出血要有意识的预防是非常重要的。对创面渗血及小血管，予热活检钳电凝止血且操作宜轻柔，如发生术中出血需及时准确止血，不可盲目操作，如出血量较大，钛夹无法止血者，应中止手术，转外科手术治疗，尽量少注气，预防出血比止血更重要［7，20］。

5.2 ESD术穿孔的预防 对于ESD术，有条件的医院最好有CO2泵，即使穿孔，立即予钛夹封闭创面即可，因CO2的吸收速率是空气的100多倍。还有就是进行ESD术前要明确病灶的层次，操作时轻柔、少注气，反复黏膜下注射保持视野的清晰，术后吸净胃肠道内的气液体，必要时术后胃肠减压，禁食、卧床休息、补液、抑酸护胃、抗生素等治疗［16，20～23］。

6 术后并发症的处理

ESD术后一天可有并发症发生，注意观察患者的症状、体征，观察胃管内引流物颜色、数量，必要时行急诊胃镜检查、胸腹部DR、CT等检查。对动脉出血可用金属夹闭合血管，静脉渗血可用热活检钳电凝止血，穿孔的患者可行内镜介入或外科腹腔镜修补术，由于结直肠中细菌含量较高，创面易感染，可常规ESD术后抗感染治疗［24］。

7 ESD的疗效、风险与现状

内镜黏膜下剥离术的治疗效果，可以从一次性整块病灶切除，病灶水平、垂直切缘未累及的完整切除，治愈性切除，术后生活质量水平四个方面综合评估。内镜黏膜下剥离术的治疗风险主要有出血、穿孔、狭窄以及病灶残留、复发。崔盈盈等［25］报道上消化道肿瘤370例行ESD术，其中一次性切除病灶362例，无血液淋巴转移351例，转外科手术17例(4.6%)。王海波等［26］报告直肠类癌17例，成功完成了ESD微创治疗，一次性切除病灶17例;病变直径为0.4～1.2cm，手术时间7～25min(平均9.4min)，无1例出现迟发性出血及穿孔，随访无病变残留和复发。周平红等［22］报道ESD治疗10例胃肠道间质瘤，完整剥离病变成功率90.0%，手术平均时间87.5min，1例术中穿孔，应用金属夹成功封闭裂孔，未转开腹手术修补，ESD穿孔1例。钟芸诗等［27］回顾性分析83例黏膜下肿瘤，顺利完成内镜切除手术，手术时间(15～129)min，病灶整块切除71例，术中穿孔12例，术中出血11例，术后迟发性出血6例，均通过保守治疗好转;83例均接受随访，无复发病例，6例病理提示腺癌而追加外科手术治疗。沈睿炜等［28］回顾性分析ESD术治疗上消化道疾病50例，病灶完整切除，无残留和复发，发生穿孔2例，均经保守治疗后好转，未有发生大出血转外科手术的病例。林国辉等［29］应用ESD术完成了15例结直肠病变的切除，术中出血3例，1例术后出现延迟性出血，均经电凝、氩离子血浆凝固或金属夹成功止血;穿孔1例，行腹腔镜下穿孔修补术治愈;癌变3例，2例残基部见有癌细胞，追加外科行根治性手术;1例黏膜原位癌，术后随访无病变残留和复发病例。覃山羽等［30］分析68例患者，完全切除率92.8%，术后出血3例，术中穿孔1例，立即钛夹封闭后接受外科手术治疗，1例直肠腺瘤在随访的第14个月复发。许多临床研究数据表明，内镜黏膜下剥离术(ESD)具有微创、安全、有效、可行、经济等优越性，将成为治疗消化道肿瘤重要方式，值得推广。

8 前景与展望

综上所述，内镜黏膜下剥离术(ESD)在国外已相当成熟，在国内该技术也日臻完善。进行ESD术的患者不仅可以接受多次、多部位治疗，还可以得出较准确的病理结果、明确病灶的性质及降低复发的风险等［31］。这种内镜下的微创技术损伤小、病情恢复快、住院费用少、患者的生活质量高，充分说明了ESD微创手术的优越性和有效性。另一方面，ESD术也有对操作者的技术要求较高、手术并发症的发生率较高及手术时间较长等缺点［32］。尽管ESD手术时间长、并发症较多，但只要熟练掌握操作技巧和严格按照治疗的适应证，其疗效确切。我们相信，随着实践的深入，不断地创新和内镜技术的发展，内镜黏膜下剥离术(ESD)将成为治疗消化道肿瘤的重要方式，在临床中发挥重大作用，使更多的患者及家属受益。

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