低位直肠癌的治疗新进展

赵继才

(广西南宁市第九人民医院胃肠肛肠外科，南宁市 530409)

直肠癌(rectal cancer，RC)是胃肠道中常见的恶性肿瘤，其发病率仅次于胃和食道癌，是大肠癌的最常见部分(约65%)[1]。绝大多数患者在40岁以上，30岁以下者约15.0%，男性较多见，男女之比为2～3∶1。直肠癌是一种生活方式疾病，不良的饮食和生活方式是癌症的祸根。由于成因和症状相似，直肠癌常与结肠癌被一同提及。低位直肠指的是腹膜返折以下的直肠，《消化器官肿瘤学》对直肠的划分是:直肠乙状结肠段，因该段有乙状结肠延续下来的可视性系膜，生理解剖学上应算作乙状结肠的范畴，而血供又属直肠上动脉的范围，且具有与直肠相同的淋巴引流特点，故划归为直肠乙状结肠段[2]。低位直肠癌因其临床治疗效果不佳、5年生存率低下，术后局部复发可能性较大、且生活质量低，加上腹部结肠造口给患者生活及精神上带来极大的不便[3]。近年来，低位直肠癌治疗方面取得了较大进步，本文就低位直肠癌的最新治疗研究进展情况综述如下。

1 保肛手术

1.1 手术背景及解剖基础 Miles等在1908年首次介绍直肠癌治疗基本原则为Miles术式，该手术一直是低位直肠癌标准术式，但因其难以做到保留肛门，还需在腹壁造口，使得Miles术式对患者生理、心理都带来极大负担[4]。目前，保留肛门根治术逐渐成为直肠癌的主要根治术式。直肠本身在矢状面有两个弯曲:骶曲与会阴曲。手术操作中将两侧直肠侧韧带切断后，充分游离直肠到肛提肌水平，此时直肠可延长4 cm左右，这为低位直肠癌保肛提供了可能[5]。直肠癌中80% ～95%的患者发生远端壁播散范围低于1 cm，若播散范围超过1 cm预示恶性程度极高或淋巴结已经转移。绝大多数患者切缘2 cm远即可将所有微型病灶切除。而对于低位直肠癌患者来说，手术中远切缘宜大于1 cm;若是肿瘤体积较大或组织分化不佳的患者，远切缘必须在1 cm之上。直肠癌淋巴转移包括上、下、侧三个方位。腹膜反折之上的直肠一般只有向上淋巴引流，腹膜反折之下的直肠则有三个方位引流。当肿瘤恶性程度高或晚期肿瘤时，同时存在向上淋巴管阻塞、肿瘤距离肛管很近、有齿状线、肛周皮肤被侵犯等情况时才会向下方扩散，且此时扩散距离往往大于2.5 cm。上述这些都是低位直肠癌患者保肛手术的病理学基础[6]。

1.2 保肛术式的选择 保肛根治术有多种，Dixon术式、经肛门根治性局部切除手术、Bacon术式、Parks术式等均为经典手术。在最终术式选择上主要还是考虑肿瘤与肛缘距离、肿瘤病理类型及其分期等[7]。保肛手术的基本要求就是根治肿瘤的情况下有效保留肛门。因30%以上的低位直肠癌患者的癌细胞入侵至直肠系膜中，也因此提出了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)理念，也就是完整切除直肠与系膜，保证切除标本的边缘为阴性，该术式的目的在于将肿瘤原发病灶及播散病灶整块切除，TME术后直肠癌复发率仅为2% ～7%[8]。环周切缘(circumferential resection margin，CRM)指的是围绕肿瘤进入深处肠壁周围组织切缘。CRM受累与否直接影响术后生存率与复发率。有研究表明CRM阴性患者术后5年复发率可达11.3%，而阳性者更是高达35.2%。有学者提出TME、分子切缘、CRM等都是降低低位直肠癌患者复发率、提高生存率的理论依据[9]。

1.3 应用保肛吻合器 DST(双吻合器)技术运用在低位直肠癌手术中，有利于完成狭小骨盆内的手术操作，也有利于肠道吻合和降低并发症。DST主要优势表现在:①狭小骨盆内手术更加简便，Dixon手术也能得以顺利完成，保肛成功率更高;②可以避免过多操作，降低创伤;③良好地解决了两端肠管直径不同而吻合困难的难题。还有研究发现，吻合器应用后并发症的发生率明显降低[10]。

2 保留盆腔自主神经根治术

传统的根治术难免会伤及盆腔自主神经，引起排尿功能障碍与性功能障碍，这些问题也困扰着外科研究者。之后，有学者在TME术基础上进行了盆腔自主神经保留，从而使得90%的患者得到了根治，又避免了排尿障碍[11]。有研究对比分析发现，术中保留盆腔自主神经后排尿障碍发生率为13%，明显低于传统术式中排尿障碍发生率的65%。同时还使得患者的勃起功能障碍发生率从90%降低到11%。由此可见，保留盆腔自主神经对患者术后生存质量有着至关重要的影响[12]。

3 侧方淋巴结清扫

研究发现直肠癌患者侧方淋巴结转移发生率均为5% ～20%，清扫侧方淋巴结有助于降低盆腔复发率[13]。但清扫手术会增加手术用时、出血量及手术创伤。目前，学术界对于低位直肠癌患者术中清扫淋巴结是否可以提高生存率及生存质量还存在一些争议。国内有人通过Meta分析发现清扫淋巴结能降低复发率、提高生存率。还有研究发现清扫淋巴结会增加术后排尿障碍和性功能障碍的发生率。国外学者对于腹膜反折之下的直肠癌倾向于不进行淋巴结清扫[14]。

4 新辅助治疗

新辅助治疗以术前放化疗为主，期望通过降低肿瘤分期及恶性程度来提高根治率、降低复发率。低位直肠癌患者进行新辅助治疗有利于提高保肛成功率。术前放疗能促进肿瘤缩小，从而使得肿瘤下缘及齿线之间距离更清晰，这对低位肿瘤患者保肛手术中保留安全远端切缘尤其有利[14]。同时，放疗还能灭活残留癌细胞，提高保肛安全性。新辅助治疗现已成为低位直肠癌必不可少的治疗步骤。临床实践表明新辅助治疗能缓解肿瘤侵犯，甚至可以使得某些肿瘤形态学上消失，周围淋巴结转移数量变少。国内外研究者一致认为新辅助治疗可以降低低位直肠癌患者的术后复发率[15]。NCCN指南中也推荐T3、T4期直肠癌患者术前应用放疗及5-FU化疗。

5 腹腔镜手术

1990年Leahy首次完成了腹腔镜Dixon手术，此后腹腔镜在大肠外科的治疗中得到了广泛应用。腹腔镜手术能减少手术创伤和痛苦，对术后康复有利。临床研究已经证实腹腔镜根治术的根治效果与开腹手术相近。2004年我国报道了79例开腹手术与62例腹腔镜手术治疗低位直肠癌的手术疗效一致[15]。微创外科是一个新兴的快速发展的学科，经过这些年在临床上的广泛应用及技术改进，低位直肠癌腹腔镜手术仍然适用TME原则，也可以说TME为低位直肠癌手术微创化奠定了基础。临床总结腹腔镜下切除低位直肠癌并进行吻合手术时，需遵循下述几点:①肿瘤近、远端肠管的长度应足够长，肿瘤下缘肠段切除应该在2.5 cm以上。系膜切除范围要大于受累肠管的淋巴区域。也就是说要完整切除直肠系膜及其内部脂肪、淋巴管、血管、淋巴结。②操作时尽量不要牵拉恶性肿瘤，可用棉带结扎肠系膜下血管及肿瘤近端10 cm肠管，高位离断肠系膜下血管，预防肿瘤细胞回流扩散[16]。腹腔镜的主要优势在于:①对高龄患者具有明显优势，术后疼痛较轻、胃肠功能恢复好、住院时间缩短，还能降低肠瘘及吻合口出血的发生率;②长期生存率、转移率、切口种植率等与开腹手术相近。现在，外科医生不用盲目扩大手术范围或牺牲保留肛门来降低复发率[17]。TME手术中腹腔镜能顺利到达小骨盆、放大手术视野，这对保护盆腔自主神经有利，还能提高中青年男性患者的生活质量。在腹腔镜直视下，手术者可以更加准确的判断两层盆底筋膜间无血管区和选择入路。对于低位直肠癌患者来说，腹腔镜TME术式保肛率要明显高于开腹手术[18]。虽然微创是外科治疗的必然趋势，但也存在一些不足，比如对专业技术要求很高、手术费用昂贵等。低位直肠癌微创手术正在发展中，也还需要更多的病例累积和评估，需要前瞻性调研来促进技术的发展和应用。

6 机器人辅助手术

机器人辅助手术可以突破传统手术的局限性，进一步提高手术精度。机器人的加入可以降低操作者的劳动强度，对复杂性手术及长时间手术有利。机器人还具有高清晰成像系统，无杠杆作用，操作时的直觉效果更佳[19]。此外，机器人辅助还能滤除人手生理性振动，操作稳定性更强，手术精确度及安全性都得到提高。赖浩[20]的研究认为，机器人手术适应证更广，远程手术也成为可能。机器人手术技术的研究是未来的重要研究方向，其优势非常明显，对于盆腔深部肿瘤切除手术、狭窄盆腔解剖、肠系膜切除、辨认神经血管、吻合口缝合等都将更加便利。研究者们一致推崇并认可机器人手术的发展，认为机器人手术的安全性、有效性将会更高。

7 小结

随着外科治疗技术的快速发展，研究者们对直肠及盆腔解剖结构及病理生理有了深入的认识，新的解剖学理论也不断被大家所接受。解剖学的发展推动了外科治疗理念的更新以及术式变化。现有的低位直肠癌外科治疗也已由单纯性手术转向“追求生命及生活质量”的双重标准，不仅要求治愈癌症，还要求提高生活质量，从保留肛门需求发展为保留排便、排尿、生殖功能等需求。外科医生在不断学习和总结后，对低位直肠癌的治疗水平必将不断提高，让患者更加受益。

[1]肖 毅.可切除直肠癌的治疗选择[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17(9):885 －888.

[2]陈 纲.新辅助放化疗联合ISR在低位直肠癌治疗中的作用[J].结直肠肛门外科，2013，19(2):126 －129.

[3]Fleshman JE.Laparoscopic colectomy for cancer is not inferior to open surgery based on 5-year data from the COST study group trial[J].Annals of Surgery，2007，246(4):655－664.

[4]周总光，王自强.欧美与日本中低位直肠癌诊治指南解读[J].中国实用外科杂志，2009，29(4):291 －292.

[5]吾布力咍斯木·艾比布拉.直肠拖出切除吻合术在低位直肠癌治疗中的应用[J].中国伤残医学，2014，22(6):15－17.

[6]Frasson M，Braga M，Vignali A，et al.Benefits of laparoscopic colorectal resection are more pronounced in elderly patients[J].Dis Colon Rrctum，2008，51(3):296 －300.

[7]徐永强，邓 兵，罗由平.低位直肠癌的治疗进展[J].四川医学，2011，32(5):777 －780.

[8]The clinical outcomes of surgical therapy study group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer[J].New England Journal of Medicine，2004，350(20):2050 －2059.

[9]宋新明，陈志辉，陈仕才，等.直肠癌侧方淋巴结清扫意义的 meta分析[J].结直肠肛门外科，2009，15(4):217－220.

[10]赵永庆，赵 臣，曹巍子.低位直肠癌的外科治疗进展[J].医学信息:手术学分册，2008，21(6):541 －544.

[11]崔 龙.低位直肠癌保留括约肌手术方式的选择[J].中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(4):15－18.

[12]Martin ST，Heneghan HM，Winter DC.Systematic review of outcomes after intersphincteric resection for low retal cancer[J].The British Journal of Surgery，2012，99(5):603 －612.

[13]赵 任，蒋奕玫.低位直肠癌保肛手术新进展[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(16):15 －16.

[14]顾 晋，杜长征.从解剖学角度谈中低位直肠癌术式选择[J].中国实用外科杂志，2009，29(4):300 －302.

[15]高志慧.不同术式在低位直肠癌治疗中的应用分析[J].当代医学，2011，17(33):99 －100.

[16]Kusters M，Beets GL，Vande CJ，et al.A comparison between the treatment of low rectal cancer in Japan and the Netherlands，focusing on the patterns of local recurrence[J].Annals of Surgery，2009，249(2):229 －235.

[17]秦 博，李卫东.TME联合吻合器治疗中低位直肠癌的疗效评价[J].广西医学，2011，33(2):220 －222.

[18]Habr-Gama A，Gama-rodrigues J，Perez RQ.IS tailoring treatment of rectal cancer the only true benefit of longcourse neoadjuvant chemoradiation[J].Dis Colon Rectum，2013，56(2):264 －266.

[19]唐毓林，叶海洪，李振洪，等.新辅助放疗低位前切除术大网膜成形袖套覆盖吻合口治疗低位直肠癌的疗效观察[J].广西医学，2009，31(1):52 －53.

[20]赖 浩.超低位直肠癌保肛手术方式的研究进展[J].微创医学，2012，7(1):55 －58.