MRI在肩袖损伤中的应用研究▲

袁键冰 熊 俭 马 俊昌 宋 振和 韩 大伟

(广东省东莞康华医院创伤骨科，东莞市 5 23080)

在我国，慢性肩关节疼痛的人群十分庞大，给患者的生活带来极大不便。引发慢性肩痛的病因很多，其中肩袖损伤是主要病因，约占肩关节疾患的20%［1－2］。肩袖损伤诊断的金标准是肩关节镜检查，可以直观清晰地检查肩袖的损伤情况，同时也是肩袖损伤修复的主要手段。但肩关节镜检查属于有创检查，操作不当容易对肩袖造成更大损伤，因此很难作为一种常规的肩袖损伤检查手段。肩关节MRI检查对软组织的分辨率极高，能够清晰地显示肩袖组织结构及病变部位，成为肩袖损伤的常规诊断手段。同时肩关节体格检查可通过Neer征、疼痛弧及交叉内收等发现肩袖损伤，而且体格检查无创、操作简便，更易于在诊断中应用［3］。现回顾性分析在我院经关节镜检查的80例肩部损伤患者，分析其敏感度和特异度，为临床采用肩关节MRI、体格检查肩袖损伤提供理论支持。

1 资料与方法

1．1 一般资料 观察分析对象为2012年3月至2014年9月我院收治的经肩关节镜检查的80例肩部损伤患者。男性63例，女性17例;年龄18～37岁，平均(28．0±5．7)岁;病程 2 ～24 个月，平均(13．8±8．4)个月;所有患者均有剧烈运动史或外伤史，入院后均先行肩关节体格检查及肩关节MRI检查。

1．2 肩关节MRI检查 患者检查时，常规取仰卧位，肩关节要尽可能贴近中线。检查设备用Achival 1．5T超导磁共振扫描仪，采用关节线圈。扫描序列:横轴位T1W1、T2W1压脂序列，斜冠状位 T1W1、PDFS序列，斜矢状位T2W1压脂序列扫描。层厚为4 mm、层间距1 cm、矩阵为256×256、FOV 为 18．0 cm ×18．0 cm。所有MRI影像学资料需经两名主治医师阅读后出诊断报告。肩袖损伤的MRI诊断分级标准:0级，肌腱呈现正常形态，连续性好，无明显中断迹象，为均匀的低信号;1级，肌腱呈正常形态，连续性尚好，肌腱信号并不均匀一致，可见弥漫或者线状高信号影;2级，肌腱连续性尚可，形态可见肌腱变薄或者不规则，为局限性高信号影;3级，肌腱呈异常形态、连续性中断，肌腱全层信号增高，肌腱中断或回缩等［4］。

1．3 肩关节MRI造影 患者在MRI检查后1周内行肩关节造影检查，将对比剂注入关节腔内，一般穿刺点为喙突外下缘、肱盂关节下1/3的皮肤处，进针层次感明确，至喙肱韧带时感觉到阻力，测量进针深度，进针1．0 cm至有突破感后完成注射。40 min内进行MRI扫描。

1．4 肩关节体检 体格检查前要做好患者的思想工作，确保检查结果的真实性。①肩峰下或者肱骨大结节处可触及肿块或者有压痛;②问诊患者有否出现夜间肩部疼痛史;③Neer征:检查者双手用力压迫患侧肩胛骨，并抬举患肩，如果出现肱骨大结节、肩峰相互撞击而疼痛者为Neer征阳性;④Hawkins征:检查者站于患者身后，患肩内收位前屈90°、肘关节屈曲90°，同时前臂尽可能保持水平，然后用力使患侧前臂下压致肩关节内旋，如出现疼痛即为阳性;⑤坠臂实验:检查者抓持患肩并外展90°，让其保持该体位，如患者无力自行坠落者为阳性;⑥疼痛弧实验:即撞击诱发实验，患者肩外展60°～120°出现疼痛者为阳性。

1．5 分析方法 采取诊断性分析方法，肩关节镜的检查结果为金标准，对比肩关节体格检查及MRI影像学检查的敏感性、可靠性。

2 结果

80例患者经关节镜检查肩部损伤情况，发现64例为肩袖损伤，其中39例为完全撕裂、25例为部分撕裂、16例肩袖未见明显异常。64例肩袖损伤患者中，体检确诊为阳性者58例，6例阴性，敏感度为90．6%;MRI确诊阳性者54例，10例阴性，敏感度为84．4%。39例完全撕裂者中，体检确诊36例阳性，3例阴性，敏感度92．3%;MRI确诊32例阳性，7例阴性，敏感度82．1%。25例部分撕裂者中，体检证实阳性者22例，阴性3例，敏感度88．0%;MRI证实阳性者19例，阴性者6例，敏感度76．0%。16例肩袖关节镜检查阴性者中，体检证实9例，7例阴性，特异度为43．8%;MRI证实6例阳性，10例阴性，特异度为62．5%。肩关节造影MRI结果显示，确诊阳性者59例，阴性者5例，敏感度为92．2%;16例肩袖未损伤患者检查中，阳性者3例，阴性者13例，特异度为81．3%。

3 讨论

肩袖是维持肩关节稳定性的重要结构，主要由冈上肌、冈下肌、肩胛下级及小圆肌的肌腱包裹在肱骨头上，呈现袖套样的组织结构，因而称为肩袖。肩袖损伤最常见的症状有肩部疼痛、肩关节无力、肩关节功能障碍，最典型的表现为颈肩部的夜间痛和过定位活动痛，此类患者侧卧位时患肩疼痛十分剧烈，严重影响睡眠质量，对患者的生活质量造成很大影响。肩袖损伤的致病因素有四种观点，血运学说、撞击学说、退变学说、创伤学［5］。而肩袖损伤的自身因素则是肩袖的肌腱组织随年龄增长而出现组织退化，同时冈上肌腱位于肱骨大结节上约1 cm处的乏血管区这一弱点。创伤、撞击等外在因素促进了肩袖的退化并诱导断裂。在肩袖的解剖结构中，最容易损伤的是冈上肌，因冈上肌是肩部受力的集中点，特别是在肩部外展幅度比较大时，极其容易受到摩擦而损伤，产生无菌性炎症甚至撕裂肌腱［6］。

肩袖损伤后最关键的是及早明确诊断，制定科学的治疗方案。目前的临床诊断中，常用的有体格检查、超声、MRI检查、关节镜检查等。体格检查中，阳性率较高的是Neer征、疼痛弧征、肩峰前外缘压痛。有学者指出，对诊断肩袖撕裂特异性较高的是落臂征，其他几种检查试验也有一定的诊断价值。一般而言，如果3种以上的体检体征均是阳性或者2种以上体征阳性且为60岁以上的老年患者，则肩袖很有可能损伤［7］。

肩袖损伤在MRI影像学上主要表现为肌腱信号形态的异常或者其他的一些继发征象。当肩袖出现部分或完全撕裂损伤后，损伤处会渗入液体，在T2W1压脂像和PDFS影像学上可见到高信号影［8］;与此同时，还能够依据水样信号影的范围预估撕裂口的损伤程度及观察相邻肌腱有无撕裂。肌腱完全撕裂时，肌腱形态异常，连续性中断，断端向后退缩，形态异常，此类撕裂部位在T2W1压脂序列及PDFS序列上均为高信号。但肩袖损伤在体格检查时容易与肩周炎、颈椎病、肱二头肌长头腱炎混淆，这些疾病在MRI影像学上有一定差异，能够区分［9－10］。近年来，随着 MRI扫描技术的不断提高，越来越多的应用于肩袖损伤的诊断。Hajek于1987年将对比剂注入尸体肩关节，发现肩关节磁共振影像更为清晰，从而肩关节造影MRI在临床上得以广泛推广。肩关节造影时，比对剂注入关节腔内，关节囊膨胀，更好地显示解剖结构，提高组织对比度，以便清晰的显示关节囊、韧带、肩袖间隙等结构。该检查方法经过长期的提高，已成为普遍适应的方法，而且该方法对于手术修复后的肩关节疼痛也有很好的鉴别意义［11］。

本研究中体格检查灵敏度90．6%，特异度43．8%，说明体格检查具有较高的灵敏度，能准确检出肩袖损伤;但其特异度较低，容易将肩袖未损伤者诊断为肩袖损伤。MRI检查灵敏度84．4%、特异度为62．5%，说明MRI检查灵敏度低于体检，不能非常准确地检出肩袖损伤;但其特异度较高，能够准确地辨别出肩袖未损伤的影像资料。肩关节造影检查敏感度和特异度均高于普通MRI检查，说明关节造影MRI较普通MRI检查效果更好。以上检查手段结合应用，可以提高肩袖损伤的灵敏度和特异性，降低诊断失误。

综上所述，肩袖损伤的诊断，体检敏感度高，特异性低;MRI检查特异度高，敏感性低;肩关节造影MRI敏感度和特异度均高于普通MRI检查。诊断肩袖损伤时，应先进行体格检查，再进行MRI扫描，可更好的诊断肩袖损伤，为临床治疗提供准确的诊断依据。

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