经脐三孔无瘢痕腹腔镜输卵管切除术30例报告▲

黄玲玲 欧 红 王 润

(广西南宁市红十字会医院，南宁市 530012)

异位妊娠(ectopicpregnancy，EP)是妇产科最常见的急腹症，指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又称宫外孕，发生部位包括输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈、宫角及剖宫产术后瘢痕处等，其危害为异位妊娠流产或破裂后导致腹腔内大出血，未及时诊断救治可危及生命。近年来，国内外异位妊娠的发病率均呈上升趋势［1－2］，其中又以输卵管妊娠最多见，占异位妊娠的95% ～98%［3］，是早期妊娠妇女死亡的首要原因［4］。临床上如有腹腔镜的设施及技术，腹腔镜则是异位妊娠首选的手术方式［5］。常规腹腔镜手术虽然属于微创，但腹部多个穿刺孔仍会留下手术瘢痕。随着生活质量的不断提升，越来越多的患者对手术治疗的美容效果要求越来越高。因此应运而生的微创治疗，尤其是比传统微创手术的创伤和术后瘢痕更小的经脐三孔无疤痕手术深受患者的欢迎。2013年3月至2014年3月，我院在熟练进行腹腔镜手术的基础上，研究脐部解剖特点及手术操作方法，对广西南宁市红十字会医院确诊的30例输卵管妊娠患者行经脐三孔无疤痕腹腔镜手术，临床效果较满意，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取我院2013年3月至2014年3月间30例异位妊娠需行输卵管切除术的患者，其中包括12例未婚，18例已婚，均有性生活史;年龄18～36岁，平均年龄(27．2 ±1．5)岁;停经史 40 ～51d，平均时间(44．25±4．33)d。术前均行血常规、尿常规、凝血功能、电解质、生化、输血前检查、肿瘤标志物、心电图、胸片等检查，各项指标无手术禁忌。予行妇检、尿HCG、B超及血β-HCG等检查并确诊。纳入标准:无腹部手术史，且术前生命体征平稳、无腹腔镜手术禁忌证等，患者同意手术并签署知情同意书。

1．2 方法

1．2．1 器械材料 由宁波柳叶刀医疗科技有限公司提供的主机、电子腹腔镜，电子腹腔镜的镜体直径为5mm，双关节可转腕弯钳，持针器，三个5mm的鞘壳(trocar)，以及无损伤抓钳、双极电凝钳、剪刀、吸引器、气腹针等常规腹腔镜器械。

1．2．2 麻醉与手术方法 患者全麻后取仰卧位，术者对手术区域进行消毒和铺巾，并再次进行脐孔清污和消毒，以患者肚脐为中心，用提线法悬吊脐部，选择脐轮外缘内侧“品”字形切口，将脐轮均匀分为三等分，取三个独立的弧形小切口，用穿刺法分别置入三个5mm的trocar，建立人工气腹，调整患者头低、脚高体位，并略向左侧倾斜15～20°，分别置入腹腔镜微创手术器械进行操作，如果是行输卵管部分切除术，可先使用无损伤抓钳将需要切除的输卵管部位提起，然后通过双极电凝器凝固输卵管妊娠病灶边缘位置，最后将病灶切除;如果是行输卵管切除术，则需要持钳将输卵管提起，并通过双极电凝器电凝输卵管伞端至病灶近端边缘，然后将系膜剪断，最后横断输卵管。切除的输卵管标本放入收集袋，用抓钳在直视下钳取收集袋，取出器械后经脐部切口取出标本。常规盆腔冲洗，吸净积血，仔细检查后方予可吸收线皮内缝合脐部切口。

1．2．3 术后处理 术后平卧位6h，心电监护，补液对症及抗感染治疗，术后6h停止保留尿管，鼓励下床活动。术后第一天晨复查血常规、血β-HCG，HGB80g/L以上、β-HCG下降超过50%以上，肛门排气后可出院，门诊随访。

1．3 观察指标 观察手术时间、术中出血量、术中及术后并发症、住院时间、术后肛门排气时间等。

2 结果

30例手术均顺利完成，无1例中转常规腹腔镜或开腹手术，无术中并发症。术后病理回报:输卵管妊娠未破裂型9例;输卵管妊娠破裂12例;输卵管妊娠流产型9例。手术时间平均(35．48±11．32)min，术中出血平均(15．3 ±2．25)mL，术后肛门排气时间(24．32 ±6．48)h，住院时间(4．02±0．48)d，术后随访 1～4个月，30例均无切口感染、持续性异位妊娠、切口疝等术后并发症。患者满意度较高，脐部切口隐蔽，达到了腹壁无可见疤痕的美容效果。

3 讨论

近年来，异位妊娠发生率逐年增高［6］，由此产生的输卵管切除术不断增加。我国腹腔镜技术不断进步和发展，逐渐取代了传统治疗输卵管妊娠的方法［7－8］。腹腔镜将诊断及治疗集于一身，避免了不必要剖腹手术，对患者的身体创伤小，手术时间较短，切口较为美观，容易为患者接受，术后患者的恢复时间短，明显地缩短了患者的住院天数［9］。随着腹腔镜技术的日益成熟，微创外科理念的发展和更新，设备的改进以及手术者操作水平和技能不断提高与熟练，临床医师进一步探索无疤痕手术，经脐三孔无疤痕腹腔镜输卵管切除术达到了微创和美容相结合的效果，最大限度地降低手术创伤、减少瘢痕和疼痛。经脐三孔无疤痕腹腔镜输卵管切除术有以下优点:①充分利用人体存在的自然孔道——脐部，通过脐周三孔进入腹腔，可达到常规腹腔镜手术普遍遵循的“三角形”操作角度，以腹腔镜为中心，左右两把操作器械相随，可最大限度地利用有限的空间完成各种操作;②将手术切口隐藏在下陷的脐部褶皱处，术后无可见疤痕，满足了患者对美观的要求，既达到隐藏腹部疤痕的效果，又避免了经胃、阴道或直肠的问题，减少了腹部动脉损伤［10］，以及侧腹壁、耻骨联合上穿刺致膀胱损伤的发生率，减少了术后疼痛及止痛药的使用［11］，缩短了肠道功能恢复及住院时间;③术中大都使用目前传统的腹腔镜手术器械，对手术器械无特殊要求，基本上是直线型刚性器械，这样可获得较精确的手感和较有力的抓持牵拉，可以完成复杂的分离解剖，以及腔镜下结扎缝合等操作技术，这是目前其他类型的经脐腹腔镜手术器械难以比拟的优点。因此，在手术适应证与禁忌证的选择方面可以做到与常规腹腔镜输卵管切除术基本相同。

本研究通过对我院30例异位妊娠患者行经脐三孔无疤痕腹腔镜输卵管切除术，心得体会总结如下几点:①经脐入路腹腔镜手术的主要问题是在脐周空间狭小，操作时有时器械会产生碰撞，相对于常规腹腔镜手术技术难度较大［12］。因此对手术者要求高，术中需要由具有一定技术和经验的腔镜师配合操作，并且术中采用5mm腹腔镜，在减少腹腔镜所占据的空间的同时可获得适宜的光照效果;镜身和操作器械在不同平面进行操作，互不挤占，可避免器械交叉。②术中使用专用的前端可调节的转腕弯钳，通过伸缩、旋转器械弯曲的前端调整角度而减少相互碰撞，更好完成手术;③术中先充分电凝再进行离断，及时、彻底止血，尽可能减少组织离断后创面渗血情况的出现，避免镜下缝合;④术中患者取头低脚高位，并略向左侧倾斜15～20°，这样能使肠管上移，利于暴露盆腔器官，对于有盆腔粘连者可以使用举宫器配合操作，抬举子宫，尽量暴露病灶，以拥有足够的手术空间，降低手术难度，保证手术顺利实施。

总之，经脐入路腹腔镜手术操作简单、安全性高、空间定位良好，可有效避免常规腹腔镜手术引起的并发症，且达到腹壁无瘢痕的效果［13］。本院选取的30例行输卵管切除术治疗患者的手术时间短、术中出血量少、并发症少、住院时间和术后肛门排气时间短，术后腹壁疤痕不明显，美容效果较传统腹腔镜手术更佳，患者满意度更高。因此，经脐三孔无疤痕腹腔镜手术安全可行，是对常规腹腔镜技术的进一步发展和补充，且术后腹部无可见疤痕，腹部美容效果好，疼痛少，恢复快，更易被年轻女性患者接受，期待更多的研究为该手术方式总结经验，使其更具有临床推广价值。

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