门诊肿瘤患者PICC后并发症发生原因分析及对策

周 婧，程 远，夏云红

（合肥市第二人民医院，安徽 合肥230011）

※静疗护理

门诊肿瘤患者PICC后并发症发生原因分析及对策

周 婧，程 远，夏云红

（合肥市第二人民医院，安徽 合肥230011）

报道180例门诊肿瘤患者PICC后的随访结果，分析其并发症发生原因及护理对策。对我院置入PICC肿瘤患者180例进行随访，采用定期门诊问询和电话沟通的方式，随访初期每间隔2 d给予管道维护1次，持续2～3周后每间隔7 d给予管道维护1次。每间隔2 d给予电话随访，指导患者管道维护注意事项，督促患者按时入院进行导管维护。180例门诊肿瘤患者PICC后发生并发症有20例，其中导管相关性感染7例，静脉血栓4例，穿刺点感染6例，导管异位3例。20例患者因发生PICC并发症致非计划性拔管6例，其余14例给予相应处理后继续留置使用，直至化疗结束拔除PICC。

肿瘤患者；门诊；随访；护理

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）可减少因频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，PICC是通过周围静脉进行置管，能够有效防止化疗药物、营养液及抗菌药物等外渗，为肿瘤患者提供安全有效的静脉通道，极大减轻患者的痛苦[1]。但PICC术后并发症发生可缩短PICC留置时间,严重并发症可危及患者生命[2]。置入PICC后，门诊患者导管相关血流感染发生率为3.9%，肿瘤患者早期PICC，由于其长期化疗致免疫抑制和血液高凝状态，其导管相关血流感染和静脉血栓发生风险较高[3]。本研究对我院180例门诊肿瘤患者PICC后进行随访，分析其并发症发生原因及护理对策，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年8月—2014年8月在我院置入PICC均需长期静脉输液及化疗肿瘤患者180例，年龄25～86岁，平均54岁；男 121例，女59例；结肠癌67例，肺癌54例，肝癌30例，胰腺癌19例，其他肿瘤10例；临床分期Ⅱ期50例，Ⅲ期108例，Ⅳ22例。患者均使用美国巴德公司生产三向瓣膜式PICC导管，导管型号均为4 Fr。PICC留置时间为4～321 d，平均留置 121 d。

1.2 随访方法及结果 建立患者PICC的维护档案，根据我院制定的医疗卫生服务准则，患者接受PICC置管术后，随访初期每间隔2 d给予管道维护1次，持续2～3周后每间隔7 d给予管道维护1次。在门诊进行PICC管道维护时，护士及带管患者均严格遵守手卫生和环境消毒的相关要求规定。置入PICC 24～48 h内，由门诊PICC专科护士首次进行电话随访，以了解患者置管后有何不适，及时记录在患者的维护档案以便下次患者来门诊管道维护时给予相应的护理措施。对于出现导管相关性并发症的患者详细记录并发症出现的时间、伴随症状、患者主诉。每间隔2 d给予电话随访，指导患者管道维护注意事项，督促患者按时入院进行导管的维护；了解患者对PICC日常维护方法的掌握程度，对于不同文化层次的患者采用循序渐进的方法进行PICC管道维护知识的宣教。随访至PICC拔除为止，180例门诊肿瘤患者PICC后发生并发症有20例，其中导管相关性感染7例，静脉血栓4例，穿刺点感染6例，导管异位3例。

2 门诊肿瘤患者PICC后并发症发生的原因分析及对策

2.1 导管相关性感染原因分析及对策 本组7例肿瘤患者发生导管相关性感染，均符合导管相关性感染诊断标准和《医院感染诊断标准》参照标准[4]。PICC导管相关性感染受诸多因素的影响，首先患者自身内源性的因素，免疫力低下，特别是肿瘤化疗患者，化疗后白细胞和中性粒细胞减少，抗感染能力较差，易发生感染[5]。其次PICC留置时间较长，主要是PICC导管内纤维蛋白逐渐沉积形成一层纤维膜，为微生物生存提供良好的场所，致穿刺局部皮肤生物向体内迁移导致局部感染而引发全身感染[6]。由于肿瘤化疗患者免疫力低下，医护人员的手是医院感染的重要传播途径，操作者在执行PICC插管及更换敷料，给药及检查穿刺点，戴手套前后均需要进行严格的手卫生消毒。PICC管道维护，给予更换敷料应用有效的消毒剂[6]。同时护理质量质控小组人员利用PICC相关敏感指标提高操作者的技术水平是减少导管相关性感染的有效途径[7]。本组4例患者发生导管相关性感染，由于患者长期化疗免疫力较低，因发热较轻遵医嘱未拔除PICC导管，针对其自身内源性的因素，改善营养状况，提高其免疫力，同时管道维护时严格执行无菌操作原则。本组3例患者PICC留置时间较长，而长期留置导管发生导管相关性血流感染，其细菌主要来自导管接头处，因此肝素帽和正压接头依据规定的时间更换，使用时消毒要彻底。本组3例患者导管局部红、化脓，及时给予拔除PICC导管,避免了导管相关性血流感染的发生。因此肿瘤患者化疗结束时尽早拔除导管，避免长期留置导管。

2.2 静脉血栓原因分析及对策 静脉血栓的形成主要原因包括血液的高凝状态、静脉内膜损伤、静脉回流迟缓。静脉造影术是诊断静脉血栓的金标准，但作为一种侵入性操作，费用高易造成显影剂负荷和放射损害。我院采用彩色超声多普勒检查可见置管静脉有实质性低回声，血管明显扩张，可确定血栓部位和范围。有研究报道肿瘤患者PICC后，静脉血栓的发生率为23.3%[8]，本组180例患者中4例发生静脉血栓，其中1例肺癌和1例肝癌发生静脉血栓遵医嘱给予抗凝药物，效果良好无需拔除PICC导管。而另2例肺癌晚期的患者血液处于高凝状态，遵医嘱给予抗凝药物效果不佳最终拔除PICC导管，由于肿瘤细胞释放促凝因子和诱发血小板聚集导致血液凝固加剧，使患者血液处于高凝状态，肿瘤的恶性程度越高，分期越晚血栓发病率越高。预防静脉血栓对策，随访初期指导肿瘤患者置入PICC 1～5 d内进行穿刺侧肢体适当活动，如抬臂，功能锻炼以促进置管侧肢体的血液循环；对于活动无力患者给予被动运动。避免置管侧的肢体长时间受到压迫，致使血流缓慢，一旦发生回血及时处理，并告知患者若置管侧肢体感到胀痛不适及时汇报医护人员。随访期间定期测量患者置管侧肢体臂围，对已发生静脉血栓的患者，急性期绝对卧床休息，抬高置管侧肢体高于心脏水平即20°～30°，不得进行按摩或做剧烈运动以防血栓脱落。遵医嘱给予抗凝药物，测量患者键侧和患侧的臂围，以观察对比患侧肢体消肿情况，观察记录患侧肢体的温度、感觉、触摸动脉搏动情况，使用抗凝药物时注意观察患者有无出血倾向。

2.3 穿刺点感染原因分析及对策 本组肿瘤患者PICC后发生穿刺点感染6例，临床表现为穿刺点红肿、疼痛、局部皮肤温度增高，其中2例穿刺点周围有少许分泌物，4例仅有穿刺点不同程度的红肿。其原因是肿瘤化疗患者免疫力低下及过敏体质者较易出现穿刺点局部感染[9]，天气炎热出汗较多，敷料潮湿未及时更换导致穿刺点局部感染。随访期间密切观察穿刺点有无渗液、出血，及时更换贴膜，妥善固定防止导管反复移动。对更换敷料的依从性较差未定时换药者，每间隔2 d给予电话随访，指导患者管道维护注意事项，督促患者按时入院进行导管的维护。保持敷料清洁干燥避免潮湿，指导患者学会自我观察，宣教PICC的维护知识，鼓励患者家属参与患者PICC的日常维护。

2.4 导管异位原因分析及对策 本组3例患者均是肺癌伴脑转移，经头静脉置入PICC，置管后X线定位导管的末端均在上腔静脉内。导管置入82～115 d在随访中发现导管内有凝血现象，回抽PICC导管无回血，立即给予X线检查和血管彩超检查，发现3例患者均发生导管异位，导管末端位于颈内静脉。在X线下调整导管末端位置，最终3例患者的导管末端均在上腔静脉内。调整后用5 000 U/mL尿激酶反复冲管，间隔5～10 min冲管1次，导管通畅后PICC继续保留使用[10]。告知患者胸腔压力过高如体位的变化、咳嗽、胸腔肿物及肺纤维化时可造成导管异位[11]，发现导管异常及时到医院检查。导管异位是PICC后常见的并发症之一，发生率12.5%[10]，选择不同的静脉进行置管，导管异位发生率不同，以头静脉最为常见，因此PICC操作时首选贵要静脉，其次正中静脉及头静脉，置管结束后通过胸部正位片确定导管末端位置。

[1]周美玲,李惠萍.中美两数据库中有关PICC并发症及异常情况的文献分析[J].护理学报,2008,15(8):14-17.

[2]赵树娟,覃惠英,郑 晶.广东省三级医院PICC护理质量及安全管理情况调查分析[J].护理学报,2012,19(18):10-14.

[3]王 玉.PICC导管相关性感染的危险因素分析[J].全科护理,2014,12(24):2213-2214.

[4]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[J].中华医学杂志,2001,81(5):314-320.

[5]徐 兵,邱 月.PICC导管相关性血流感染的原因分析及预防[J].中国微生态学杂志,2011,23(5):457-457.

[6]乔爱珍,苏 迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社,2012:128-130.

[7]陈婉媚,朱丽贞.PICC导管相关感染的危险因素分析[J].护理研究,2013,27(9):2910-2911.

[8]余丽娟.肿瘤患者PICC置管相关静脉血栓的原因与预防[J].中外医学研究,2009,7(10):27-29.

[9]乔爱珍,苏 迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社,2012:149-150.

[10]陈向荣,王晓娅,李 丽,等.经外周静脉导管异位14例的原因分析及预防[J].解放军护理杂志,2005,22(7):68-69.

[11]张玉珍,胡 蓉,苏 迅,等.10例肿瘤患者PICC内凝血的处置及护理启示[J].护理学报,2013,20(9B):63-64.

R472.9

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.13.050

2015-01-16

国家自然科学基金资助项目（81472331）

周 婧（1981-），女，安徽濉溪人，本科学历，主管护师。

方玉桂 谢文鸿]