老年结肠癌并肠梗阻的围手术期处理效果分析

熊育建　黄天向

(云阳县人民医院普外科， 重庆 云阳 404500)



老年结肠癌并肠梗阻的围手术期处理效果分析

熊育建黄天向

(云阳县人民医院普外科， 重庆 云阳 404500)

【摘要】目的探讨老年结肠癌引起急性肠梗阻的围手术期处理方案，分析不同方案的治疗效果。方法选取住院治疗的老年结肠癌引发急性肠梗阻患者78例病历资料，分析不同治疗方案的临床转归及并发症。结果右半结肠切除术、右半结肠及横结肠切除术、横结肠切除术并发症发生率分别为26.7%、27.2%和30.0%，组间比较无显著差异(P>0.05)。左半结肠切除I期吻合术与左半结肠切除、近端造瘘Ⅱ期肿瘤切除吻合术的并发症发生率分别为28.1%、30.0%，左半结肠Ⅰ期、Ⅱ期手术并发症发生率无显著差异(P>0.05)。右半结肠I期切除、左半结肠I期切除与左半结肠切除、近端造瘘，Ⅱ期肿瘤切除吻合术后复发、转移率，1年死亡率无显著差异(P>0.05)。结论围手术期合理选择治疗方案，老年左半结肠癌患者可耐受I 期切除吻合术，而且不增加术后并发症的发生和近期死亡率。

【关键词】老年； 结肠癌； 肠梗阻； 围手术期

急性肠梗阻是晚期结肠癌常见的急性并发症，成年人中约 53.0%的急性肠梗阻由恶性肿瘤引起，其中结直肠癌约占84.0%，尤其是老年患者，占69.6%[1,2]。梗阻部位以左半结肠癌急性肠梗阻多见，占76.0%。由于回盲瓣的存在，结肠癌急性肠梗阻是闭袢型肠梗阻，梗阻时间延长，近端肠管呈进行性扩张，肠壁缺血，大量液体渗出，引起电解质紊乱，肠坏死、穿孔，引起细菌移位、腹膜炎，甚至感染休克，MODS等严重并发症，病死率高达67.0%。本文探讨合理的围手术期处理方案，为临床诊治提供一定的参考。

1资料与方法

1.1一般资料选取2007年1月~2010年8月在我科治疗的老年结肠癌急性肠梗阻患者78例病历资料。其中男性47例，女性31例，年龄60~79岁，平均为(67.1±5.3)岁，梗阻时间约为6小时~7天，临床表现主要以停止排便排气，并不同程度的腹痛腹胀。其中27例患者大便习惯改变，10例发热，另外48例患者合并高血压，34例患者入院时有贫血，17例有糖尿病病史；19例B超检查提示腹水，10例长期营养不良；15例患者肿瘤位于升结肠，11例位于结肠肝曲，10例位于横结肠，12例位于结肠脾曲，18例位于降结肠，12例位于乙状结肠。根据Dukes分期：B期30例，C期31例，D期17例。

1.2治疗方法入院后所有患者均给予常规治疗，包括禁食，胃肠减压，灌肠，654-2解痉，控制血压、血糖，静脉营养支持，纠正水、电解质酸碱紊乱，预防感染等。所有患者均经保守治疗无效，症状逐渐加重，15例患者接受Ⅰ期右半结肠切除，其中1例肝脏右叶受累，行肝右叶部分切除术；11例患者接受Ⅰ期右侧结肠、横结肠切除术，其中1例侵犯十二指肠行捷径手术；另有10例接受横结肠切除术；32例患者接受左半结肠切除I期吻合术。10例左半结肠近端造瘘，Ⅱ期肿瘤切除吻合术；术后密切观察生命体征变化，强化支持治疗，一般 4～5天肛门或造瘘口排气后可少量进食，预防处理术后并发症、积极抗感染。

1.3评价标准比较不同手术方式后并发症发生情况，包括切口感染、吻合口狭窄、吻合口漏、肺部感染等。所有患者定期随访，观察并记录各组患者肿瘤复发、转移及1年内死亡率。

1.4统计学处理应用SPSS 13.0软件分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1不同手术方式的并发症分析右半结肠切除术、右半结肠及横结肠切除术、横结肠切除术并发症发生率分别为26.7%、27.2%、30.0%，右半结肠不同部位肿瘤I期切除术后并发症发生率较低，组间比较无显著差异(P>0.05)。左半结肠切除I期吻合术、左半结肠切除，近端造瘘，Ⅱ期肿瘤切除吻合术的并发症发生率分别为28.1%、30.0%，左半结肠Ⅰ期、Ⅱ期手术并发症发生率无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1　78例患者不同手术方式的并发症比较

2.2不同治疗方式的肿瘤复发、转移及1年内死亡率分析右半结肠Ⅰ期切除、左半结肠Ⅰ期切除与左半结肠切除，近端造瘘，Ⅱ期肿瘤切除吻合术术后复发、转移率，1年死亡率无显著差异(P>0.05)，见表2。

3讨论

老年结肠癌引起急性肠梗阻采取手术治疗的主要目的在于解除梗阻、根治性切除肿瘤[3]，选择Ⅰ期或Ⅱ期手术是目前研究的热点问题。我们认为老年结肠癌急性肠梗阻手术的危险因素主要与病期、合并症以及手术方式有关，而年龄并不是限制手术方式、范围的主要因素[4，5]。Ⅰ期根治性切除术是治疗结肠癌急性肠梗阻的理想方式之一，右半结肠癌肠梗阻患者在情况许可时接受Ⅰ期切除吻合术已无争议，但部分患者入院时状况不同，部分存在贫血、营养不良等状况，而且老年患者心、肺功能代偿能力较低，增加了急性期手术难度，故术前全面检查、及时对症处理非常重要，可有效将手术风险降至最低[6]。本次研究中15例患者接受Ⅰ期右半结肠切除，11例患者接受I期右侧结肠、横结肠切除术，另有10例接受横结肠切除术，术后并发症发生率分别为26.7%、27.2%、30.0%，右半结肠不同部位肿瘤Ⅰ期切除术后并发症发生率较低，组间比较无显著差异。在围手术期积极、快速地改善患者全身情况，通过有效的胃肠减压，合理应用抗生素，纠正水、电失衡、贫血、低蛋白血症、低血容量等内环境紊乱，从而提高患者Ⅰ期手术的耐受性，改善术后恢复过程，降低术后感染、吻合口瘘等并发症发生率。

表278例患者不同治疗方式肿瘤复发、转移及1年内死亡率比较[n(×10-2)]

Table 2The recovery, metastasis and death rate during 1 year of the patients

手术方式n复发、转移1年死亡右半结肠切除术152(13.3)4(26.7)右半结肠及横结肠切除术112(18.2)3(27.3)横结肠切除术102(20.0)3(30.0)左半结肠切除Ⅰ期吻合术327(21.9)8(25.0)左半结肠近端造瘘,Ⅱ期肿瘤切除吻合术103(30.0)3(30.0)

传统观点认为左半结肠癌急性梗阻行Ⅰ期切除吻合术后吻合口瘘风险较高，发生率约为30%，围手术期病死率较高。随着术中吻合技术提高，肠道减压、灌洗等措施的应用[7]，左半结肠Ⅰ期肿瘤切除肠道吻合术开展越来越广泛，我们认为梗阻时间在3d以内，全身情况较好，无低蛋白血症，肠管水肿、炎症程度较轻，术中未见明显缺血坏死的患者即接受 Ⅰ 期肿瘤切除肠道吻合术。左半结肠癌并发急性肠梗阻Ⅰ期手术必须行结肠灌洗，清除肠管内的积粪，术中操作保证血运恢复，吻合口无张力，例如吻合时系膜缘上下相对，黏膜对黏膜，坚持“上要空、口要正、下要通”，术后每日扩肛，直至恢复排气、排便为止[8]。目前应用封闭式顺行结肠灌洗术应用较多，临床报道术后吻合口漏发生率约为 5%~15%，本次研究与之相符，Ⅰ期肿瘤切除肠道吻合术后吻合口瘘发生率较低，但结肠灌洗可能引起术后水、电解质紊乱，延长手术时间，而灌洗液也可能污染术野[9]，术中严格把握指证，尽量避免术中污染及术后电解质失衡，该术式患者术后转移、复发率与Ⅱ期手术患者无显著差异。对全身条件差，出现心、肺功能不全，肠道条件不好，感染、中毒，或者术中肠道清洁不满意，应行分期手术，但无根治意义患者可行姑息切除、肠造瘘或捷径手术[10]。

4结论

老年结肠癌致急性肠梗阻的手术治疗应根据全身情况、肿瘤侵犯情况、梗阻时间、肠道血运等综合评估，尽可能创造Ⅰ期手术切除的机会，但不能过分强求，避免造成术后吻合口瘘、感染等严重并发症。

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The curative effect of peri-operative management of colon cancer associated with intestinal obstruction in elder patients

XIONG Yu-jian, HUANG Tian-xiang

(DepartmentofGeneralSurgery,ThePeople’sHospitalofYunyang,Chongqing404500,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the curative effect of peri-operative management of colon cancer associated with intestinal obstruction in elder patients. Methods78 patients with colon cancer associated with intestinal obstruction were retrospectively studied. The curative effect of different treatment strategies was analyzed. ResultsThe complications of right hemicolectomy, the right colon and transverse colon resection and the transerse colectomy were 26.7%, 27.2% and 30.0%, respectively. The complication of left half colon resection for stage I anastomosis and stage I colostomy，stage Ⅱ tumor resection were 28.1%, 30.0% respectively. The difference were not obvious (P>0.05). The recurrence rate, metastasis rate and survival rate of colon resection between stage I anastomosis and stage I colostomy, stage Ⅱ tumor resection were not obvious(P>0.05). ConclusionAcute intestinal obstruction caused by colon cancer in elder patients could underwent stage I tumor resection and anastomosis in the first place. It would not increase the risk of complications and death rate.

【Key words】Elder; Colon cancer; Intestinal obstruction; Peri-operative

(收稿日期：2013-11-18； 编辑： 陈舟贵)

【中图分类号】R 735.3span5

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.036