多形态细支气管肺泡细胞癌64例临床诊治分析*

罗曼　叶媛　王导新

(重庆医科大学附属第二医院呼吸内科， 重庆 400010)



多形态细支气管肺泡细胞癌64例临床诊治分析*

罗曼叶媛王导新

(重庆医科大学附属第二医院呼吸内科， 重庆 400010)

【摘要】目的探讨细支气管肺泡细胞癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)的临床症状、影像学特点、诊断及鉴别诊断要点，以提高临床医生对BAC的诊治水平。方法收集在呼吸内科和胸外科确诊的64例BAC患者临床资料，包括一般资料、临床表现、胸部影像学检查等进行分析总结。结果本组病例男女发病率之比为1.28∶1，平均年龄为61岁，临床表现多为咳嗽、咳痰、胸痛，影像学表现呈多种形态，易被误诊为肺炎、肺结核等，误诊率达50%，综合治疗组较单纯化疗组生存曲线有显著优势，差异有统计学意义(P<0.05)。结论掌握BAC的临床特征、影像学特点、诊断及鉴别诊断要点可减少其误诊率，确诊为BAC的患者均应行基因检测，以制定个性化的治疗方案。

【关键词】细支气管肺泡细胞癌； 影像学特征； 误诊； 分子靶向治疗

在全球范围内，肺癌是最常见的癌症之一[1]。细支气管肺泡细胞癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)的发病率占所有肺癌的3%~4%，且有逐年增长的趋势[2]。BAC患者临床表现及胸部影像学表现复杂多样，临床上容易被误诊。本文回顾性分析医院呼吸内科和胸外科2005年1月~2014年5月收治的64例BAC患者的临床资料，以提高临床医师对BAC的认识和诊治水平，从而减少误诊。

1资料与方法

1.1一般资料收集重庆医科大学附属第二医院呼吸内科和胸外科2005年1月~2014年5月通过病理学或细胞学确诊的64例BAC病例，其中男性36例，女性28例。年龄为44~75岁，平均年龄为61岁。

1.2方法对64例BAC患者的临床资料进行回顾性分析，包括临床表现、影像学检查、误诊、治疗方案等资料，总结BAC患者的临床特点、胸部影像学特点、诊断及鉴别诊断的要点。

1.3统计学处理采用SPSS 13.0统计软件进行统计处理，生存数据采用Kaplan-Meier生存曲线分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1病史有慢性阻塞性肺病史10例(15.6%)，肺结核病史5例(7.8%)。男性中有吸烟史20例(31.2%)，女性中有吸烟史2例(3.1%)，其中吸烟指数(每日吸烟指数×吸烟年数)>400者10例。

2.2临床症状咳大量白色泡沫痰曾被认为是BAC的特征性临床表现之一，但临床上以特征性泡沫痰为首发症状的病例并不多见。早期BAC常无明显特征性症状，随着疾病进展，常见症状多为咳嗽、咳痰、痰中带血或胸痛等，见表1。

表1　64例BAC患者的临床症状及其发生概率

2.3胸部影像学表现64例患者均行胸部CT检查，主要分为以下3类：①孤立结节型或肿块型16例(25.00%)，有毛刺征12例(18.75%)，有分叶者10例(15.63%)，胸膜凹陷征8例(12.50%)，有2例肿块内有斑片状高密度钙化影，这样的钙化相对少见(图1a,b)。②节段型28例(43.75%)，本组病例中有20例出现支气管气像(图1c)。③弥漫型20例(31.25%)，多表现为双肺弥漫性结节，本组有4例患者在弥漫结节的基础上出现延支气管分布的多个薄壁小空腔(图1d)。

图1BAC的胸部CT表现

Figure 1CT performance of BAC

2.4诊断 64例患者均经病理学或细胞学检查获得确诊，其中经CT引导下经皮肺穿刺活检确诊50例(78.1%)，手术切除确诊12例(18.7%)，经纤维支气管镜刷检或经肺泡灌洗检查确诊2例(3.1%)。

2.5误诊由于BAC患者的临床及影像学表现的多样性，易被误诊。本组病例中误诊为肺炎21例(32.81%)，误诊为肺结核10例(15.63%)，误诊为肺泡蛋白沉积症1例，误诊比率约50.00%(32/64)，该组被误诊病例从发病到确诊的中位时间为5个月，最长误诊时间为9年。

2.6临床分期按照美国癌症联合委员会(AJCC)所制定的TNM分期标准对64例患者进行重新分期[3]，见表2。

表2　BAC临床TNM分期

2.7治疗方案根据BAC影像学特点和临床分期不同，其治疗模式不同：早期BAC首选手术治疗，晚期BAC可选择单纯化疗(卡铂+紫杉醇)或化疗联合分子靶向治疗。本组病例中35例患者行基因检测，27例存在EGFR基因突变，其中25例患者在接受化疗后给予表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(EGRR-TKI)吉非替尼 250mg qd治疗，见表3。

表3　64例BAC患者的治疗方案

2.8随访所有患者随访至2014年9月。应用SPSS软件进行有关生存曲线分析，结果显示化疗联合分子靶向药物的综合治疗组与单纯化疗组比较其中位生存期有显著延长(P<0.05)，综合治疗组与手术切除组比较其中位生存期大致相等(P>0.05)。

3讨论

细支气管肺泡细胞癌(bronchioloalveolar carcinoma,BAC)于1876年被Malassez等报道以来，其发病率有逐年增多的趋势，近期被重新命名为原位腺癌、微小侵润性腺癌、伏壁状为主的侵润性腺癌和侵润性黏液腺癌[4]。Boffetta等[5]认为BAC与吸烟有密切关系，有吸烟史的患者发生BAC的风险是无吸烟史患者的2倍。本组病例中男性有吸烟史比率为31.2%，女性为3.1%，总吸烟比率为34.3%，差异可能与我国女性吸烟比例较欧美国家女性吸烟低有关。

BAC的影像学表现多种多样，本研究显示一般分为3种类型：孤立结节型、节段型、弥漫型。孤立结节型具有周围型腺癌的一般特点，多分布在肺外带近胸膜的位置，呈圆形或分叶状，边缘可有毛刺，密度不均，甚至有些病灶内可见钙化灶。节段型表现为一段、一叶或者多叶病变，多位于中下肺，其中可见支气管气象，为含气支气管管壁僵硬，官腔狭窄，成枯树枝状。弥漫型多表现为双肺弥漫性结节，以中下叶明显，结节多大小不等，密度不均，分布不对称，有些可融合成大结节或肿块，有些病例在弥漫结节的基础上出现延支气管分布的多个薄壁小空腔。

BAC患者缺乏特异性临床症状及影像学表现，故其误诊率高。本组64例病例中，21例被误诊为肺炎，10例被误诊为肺结核，1例被误诊为肺泡蛋白沉积症，误诊比率近50%，误诊病例从发病到确诊的中位时间为5个月，最长误诊时间为9年。故对于临床上经抗感染治疗病灶无吸收的肺炎患者应行进一步行增强CT、纤支镜、肺穿等检查以排除肺泡细胞癌。

BAC的治疗方案与其他类型的非小细胞肺癌原则相同，主要是根据其具体临床分期选择相应的治疗方案[6]。Whitson等[7]认为Ⅰ、Ⅱ期的早期患者应尽首选手术治疗，因BAC具有多源性，故解剖性肺叶切除术加系统淋巴结清扫仍是首选的标准术式。尽管Ⅲ、Ⅳ期的晚期患者很常见，但其治疗手段却很受限[8]。研究发现其对标准细胞毒化疗方案反应较差[9]。但近期研究显示分子靶向治疗在治疗晚期BAC患者中扮演了一个重要角色。在未行EGFR基因检测的患者中分别使用EGFR-TKI(厄洛替尼)与标准化疗(卡铂+紫杉醇)，两组之间的总生存率没有明显的统计学差异[10]。而在那些检测到EGFR基因突变的患者中使用EGFR-TKI，可明显延长其生存期[11]。从我们的研究结果可见，综合治疗组较单纯化疗组有明显的生存优势，与文献报道相符。故在晚期BAC患者中，在治疗前应普遍行分子检测，从而选择个体化的治疗方案。

4结论

随着BAC发病率逐渐增加和临床表现及影像学特征的多样性，BAC患者易被误诊，临床如遇抗感染治疗无效的患者应想到BAC的可能。对于早期患者应选择手术切除，晚期患者应在治疗前进行基因检测，以便选择个体化治疗方案。

【参考文献】

[1]Jemal A, Bray F, Center M M,etal. Global cancer statistics[J]. CA: a cancer journal for clinicians, 2011, 61(2): 69-90.

[2]Read W L, Page N C, Tierney R M,etal. The epidemiology of bronchioloalveolar carcinoma over the past two decades: analysis of the SEER database[J]. Lung cancer, 2004, 45(2): 137-142.

[3]AJCC Cancer Staging Manual,Seventh Edition(2010)[S].published by Spring NewYork,Inc.

[4]Travis W D, Brambilla E, Noguchi M,etal. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society: international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma: executive summary[J]. Proceedings of the American Thoracic Society, 2011, 8(5): 381-385.

[5]Boffetta P, Jayaprakash V, Yang P,etal. Tobacco smoking as a risk factor of bronchioloalveolar carcinoma of the lung: pooled analysis of seven case-control studies in the International Lung Cancer Consortium (ILCCO)[J]. Cancer Causes & Control, 2011, 22(1): 73-79.

[6]Levy B P, Drilon A, Makarian L,etal. Systemic approaches for multifocal bronchioloalveolar carcinoma: is there an appropriate target[J]. Oncology; San Francisco, 2010, 24(10): 888.

[7]Whitson B A, Groth S S, Andrade R S,etal. Invasive adenocarcinoma with bronchoalveolar features: a population-based evaluation of the extent of resection in bronchoalveolar cell carcinoma[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2012, 143(3): 591-600.

[8]Kris M G, Giaccone G, Davies A,etal. Systemic therapy of bronchioloalveolar carcinoma: results of the first IASLC/ASCO consensus conference on bronchioloalveolar carcinoma[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2006, 1(9): 32-36.

[9]Miller V A, Hirsch F R, Johnson D H. Systemic therapy of advanced bronchioloalveolar cell carcinoma: challenges and opportunities[J]. Journal of clinical oncology, 2005, 23(14): 3288-3293.

[10] Nicolas G, Lutringer D M, Cadranel J,etal. Professional exposure to goats increases the risk of pneumonic-type lung adenocarcinoma. Results of the IFCT-0504-epidemio study[J]. European Respiratory Journal, 2011, 38(55): 328.

[11] Zhou C, Wu Y L, Chen G,etal. Erlotinib versus chemotherapy as first-line treatment for patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (OPTIMAL, CTONG-0802): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 study[J]. The lancet oncology, 2011, 12(8): 735-742.

Clinical analysis of polymorphous bronchioloalveolar carcinoma

LUO Man, YE Yuan, WANG Dao-xin

(DepartmentofRespiratory,TheSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the clinical symptom, imaging feature, key points for diagnosis and differential diagnosis of bronchioloalveolar carcinoma (BAC), so as to improve the clinicians' diagnosis and treatment of BAC.MethodsWe collected clinical data of 64 patients with BAC,including general information, clinical manifestation and thoracic image.ResultsIn the enrolled cases, the ratio of male to female is 1.28∶1, average age is 61 years old, clinical features of BAC are cough,expectoration, chest pain, the disease can be easily misdiagnosed as pneumonia or pulmonary tuberculosis,the percentage of misdiagnosed case is 50%.There is statistical difference of survival curve between comprehensive treatment and chemotherapy treatment(P<0.05).ConclusionMastering the clinical feature, imaging feature, key points for diagnosis and differential diagnosis of BAC can reduce the rate of misdiagnosis and mistreatment significantly, genetic test.

【Key words】Bronchioloalveolar carcinoma; Imaging feature; Misdiagnose; Molecular targeted therapy

(收稿日期：2014-09-17； 编辑： 陈舟贵)

通讯作者：王导新，E-mail:wangdaoxin1@163.com

基金项目：国家自然科学基金(81270141)

【中图分类号】R 734.1

【文献标志码】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.005