中西医结合治疗创伤性蛛网膜下腔出血疗效观察

贾云飞

(河北省邢台市第一医院，河北 邢台 054000)

中西医结合治疗创伤性蛛网膜下腔出血疗效观察

贾云飞

(河北省邢台市第一医院，河北 邢台 054000)

目的 观察舒血宁注射液治疗创伤性蛛网膜下腔出血的临床效果。方法 将180例创伤性蛛网膜下腔出血患者随机分为治疗组和对照组各90例。2组均给予止血、解痉、营养神经及腰大池引流术治疗，治疗组同时给予舒血宁注射液静脉滴注。比较2组大脑中动脉血流速度、临床疗效及并发症发生情况。结果 治疗后治疗组大脑中动脉血流速明显低于对照组(P均<0.05)。治疗组的临床治愈率和显著好转率及总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)，脑血管痉挛、脑梗死、脑积水发生率均低于对照组(P均<0.05)。结论 舒血宁注射液联合腰大池引流术治疗创伤性蛛网膜下腔出血疗效更稳定可靠，可降低不良反应发生率，提高治愈率。

创伤性蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛；舒血宁注射液

创伤性蛛网膜下腔出血是急性颅脑损伤中常见的一种病理改变，其在颅脑损伤患者中的发生率为25%～40%，是加重继发性脑损害的重要因素，往往决定患者病情的发展和预后。创伤性蛛网膜下腔出血常引起脑血管痉挛，导致脑血管管径变小，脑血管阻力增加，造成脑血流量减少，引起脑灌注降低，脑组织缺氧、缺血，严重时导致脑梗死，遗留神经功能障碍，影响患者预后。而血液积聚在蛛网膜下腔，特别是血液积聚在颅底，影响了脑脊液循环，导致急性脑积水。蛛网膜下腔出血后红细胞的分解产物主要是氧合血红蛋白及含铁血黄素，可造成蛛网膜纤维粘连及蛛网膜颗粒阻塞，导致慢性脑积水。脑积水也是创伤性蛛网膜下腔出血致残及影响预后的主要原因。目前治疗创伤性蛛网膜下腔出血多采用止血、解痉、营养神经及腰大池引流术治疗。腰大池引流可持续引流血性脑脊液，尽快清除脑脊液中的致痉物质及血细胞的分解产物，还可以促进脑脊液循环及脑脊液分泌，从而减轻患者的症状，减少并发症，降低致残、致死率，改善预后，同时还可以降低颅内压，但疗效仍然不十分满意。2009年2月—2013年9月，笔者观察了常规西医治疗与加用舒血宁注射液治疗创伤性蛛网膜下腔出血患者的疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取上述时期在本院神经外科住院患者180例，均符合全国第二次脑血管病学会会议制定的创伤性蛛网膜下腔出血临床诊断标准，病因为颅脑损伤，无自发性蛛网膜下腔出血病史；伤后12h之内入院；格拉斯哥(GCS)评分>8分；入院时脑CT提示为单纯创伤性蛛网膜下腔出血，或合并轻型脑挫裂伤，或合并少量颅内血肿；中线移位<1.0cm；无脑疝征象；无高血压及动脉硬化病史；年龄16～60岁。将患者随机分为2组：治疗组90例，男62例，女28例；年龄16～59岁，平均35.1岁；病程13～23d，平均16.3d。对照组90例，男61例，女29例；年龄17～60岁，平均35.3岁；病程14～27d，平均18.6d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予止血、解痉、营养神经等药物治疗，于发病24h之内行腰大池引流术。给予注射用氨甲环酸0.5g加入0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注止血，2次/d，连续用药3d；尼莫地平注射液10mg加入5%葡萄糖注射液50mL静脉持续泵入，约1mg/h，2次/d，用药10～14d；胞磷胆碱注射液0.5g加入0.9%氯化钠注射液250mL静脉滴注营养神经，1次/d，用药10～14d；颅内压增高者给予20%甘露醇注射液250mL12h或8h1次快速静脉滴注降颅压治疗；其他按需给予止痛、补液、补充营养等治疗。于发病24h内在局麻下行腰大池引流术，选择腰3—4或腰4—5椎间隙为穿刺点，局部浸润麻醉后穿刺、置管。有颅内压增高的患者术前30min常规给予20%甘露醇注射液250mL快速静脉滴注，穿刺成功后首先测颅内压力，如果颅内压力>2.0kPa，则缓慢放出脑脊液至颅内压力<2.0kPa，然后向腰大池内置入19号硬膜外导管，深4～7cm，导管尾端接三通接头，接无菌外引流袋，引流管最高点位于双外耳道连线水平上12cm，原则上不控制引流速度，如引流过快或过慢，适当调整引流管高度，引流量控制在150～350mL/24h。每日取新鲜脑脊液化验脑脊液常规、脑脊液生化，一般留置时间5～7d(不超过2周)。

1.2.2治疗组 在对照组治疗基础上给予舒血宁注射液(湖北神威药业有限公司，国药准字Z13020795)20mL加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，1次/d，疗程14d。

1.3观察项目 2组分别于发病后1，3，7，10，14d行床旁颅多普勒检查，监测大脑中动脉血流速度，根据动脉血流速度判断脑血管痉挛情况：出现1次或1次以上动脉血流速度≥120cm/s为痉挛。2组随访6个月进行疗效评价，查脑CT，观察有无脑梗死及脑积水。

1.4疗效评定标准 临床治愈：治疗后患者神经功能障碍完全恢复，无后遗症。显著好转：治疗后患者神经功能障碍基本恢复，遗留轻微后遗症，生活完全可以自理。进步：治疗后患者神经功能障碍部分恢复，遗留较明显后遗症，生活不能完全自理，需他人帮助。死亡：治疗后患者病情恶化死亡。总有效率为临床治愈和显著好转之和。

1.5统计学方法 应用SPSS11.0统计软件包进行统计分析。计数资料以率(%)表示，比较采用2检验；计量资料以表示，比较采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组大脑中动脉流速比较 治疗组治疗后不同时间点大脑中动脉血流速较对照组低(P均<0.05)，且在较短时间内降至正常。见表1。

2.22组临床疗效比较 治疗组临床治愈率和总有效率均明显高于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组脑血管痉挛、脑梗死、脑积水发生率比较 治疗后治疗组脑血管痉挛、脑梗死、脑积水发生率明显低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表1 2组大脑中动脉血流速比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

表2 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表3 2组治疗后脑血管痉挛、脑梗死、脑积水发生率比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛、脑梗死及脑积水是其常见的并发症。西医认为创伤性蛛网膜下腔出血后红细胞崩解产物氧和血红蛋白是发生脑血管痉挛的首要因素。血凝块对血管壁的直接刺激，血液进入蛛网膜下腔后释放的血管活性物质如儿茶酚胺、5-羟色胺、组胺、缓激肽、白细胞介素-1、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子[1-2]，免疫炎症反应[3]，共同引起脑血管痉挛。脑血管痉挛导致脑血管管径变小，脑血管阻力增加，造成脑血流量减少，引起脑灌注降低，脑组织缺氧、缺血，甚至造成脑梗死。其他原因有脑血管受压移位、牵拉，造成管腔变窄甚至闭塞，创伤后血液的高凝状态，血液黏稠度增加，血流动力学的改变，脱水剂的应用。血液积聚在蛛网膜下腔，特别是血液积聚在颅底，影响了脑脊液循环，红细胞沉积在蛛网膜，影响了蛛网膜颗粒绒毛与脑脊液接触的面积，使脑脊液回吸收减少，导致急性脑积水。蛛网膜下腔出血后红细胞分解，产物主要是氧合血红蛋白及含铁血黄素，二者可造成蛛网膜纤维粘连，导致慢性脑积水。脑积水也是创伤性蛛网膜下腔出血致残及影响预后的主要原因[4]。

中医认为颅内所出之血属瘀血，即“离经之血”，“脑为元神之府”，五脏六腑之精气皆上属于脑，故当头颅受伤，内损脑髓，出血瘀积，脑窍闭阻。其主要病理机制是脑络瘀阻，当遵循古训“离经之血便是瘀，治血者必先祛瘀为要”，治疗上应以活血化瘀、活络开窍为原则。从辨证施治上讲，颅内出血属脉络瘀阻型，治疗宜活血化瘀通络[5]。

舒血宁注射液其有效成分主要是黄酮醇苷、银杏内酯及白果内酯，其药理作用是多方面的[6-7]。黄酮醇苷是一种很强的抗氧化剂，通过抗脂质过氧化反应抑制自由基的产生，从而保护血管内皮细胞免受损伤，血管内皮细胞可以正常表达一氧化氮合酶，同时也保证了NO的正常产生，从而使内皮素(ET)与NO的水平保持相对平衡状态，维持血管正常的调节功能；黄酮醇苷可以抑制自由基的细胞毒性反应，对细胞膜具有稳定作用，保持细胞正常功能，能保持细胞内外Ca2+平衡；其还具有抗炎作用，可减轻脑血管的免疫炎症反应，抑制脑血管痉挛的发生，同时可减轻蛛网膜的无菌性炎症反应，减轻蛛网膜纤维粘连；可扩张血管，增加血流量，增加红细胞的变形能力，减轻脑血管痉挛，改善脑循环，增加脑供血及供氧，促进出血的吸收，同时也减少了血细胞崩解释放的致痉物质及炎性递质。银杏内酯可抑制血小板的聚集、降低血液黏度及血浆纤维蛋白原，使血液流速加快，降低红细胞聚集性，防止血栓形成，并不增加凝血酶原时间、凝血酶时间及出血时间[8]。

本研究结果显示，治疗组的临床治愈率及总有效率显著高于对照组，提示舒血宁注射液可减轻脑血管痉挛，改善脑循环，减少创伤性蛛网膜下腔出血患者的并发症，最大限度改善预后。

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