指动脉转位与传统静脉移植在复杂断指再植中的应用效果比较

孟长安，杜 莉，邢利嫦

(湖北省荣军医院，湖北 武汉 430000)

指动脉转位与传统静脉移植在复杂断指再植中的应用效果比较

孟长安，杜 莉，邢利嫦

(湖北省荣军医院，湖北 武汉 430000)

目的 比较指动脉转位与传统静脉移植在复杂断指再植中的应用效果。方法 选择89例(共100指)复杂断指患者，按手术方法不同分为2组：A组42例(共48指)行自体小静脉桥接移植术，B组47例(共52指)行邻近健康指动脉近端与断指远端动脉吻合术，对比2组的随访结果。结果A组随访成活率为83%，临床优良率为79%，指腹两点辨别觉(6.1±0.7)mm，患者自觉满意率为87%；B组随访成活率为94%，临床优良率为86%，指腹两点辨别觉(4.1±0.8)mm，患者自觉满意率为96%；2组各指标比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 相对于传统静脉移植术，指动脉转位在成活率、手指术后功能恢复情况、患者自觉满意率方面具有较大的优势。

复杂断指再植；指动脉转位；静脉移植

断指再植是指重新将不完全断离或者完全断离指体接回原位，重新恢复血液循环，最终实现指体成活及功能恢复[1]。近几年，随着显微外科术的发展和进步，断指再植术的成活率不断提高，尤其是对旋转撕脱挤压伤等所致的复杂断指也取得了令人满意的成功率。重建再植指体血液循环是断指再植成功的关键，而小血管吻合技术的发展则为这种成功提供了医疗技术保证[2]。指动脉转位与传统静脉移植是断指再植的2种常用方法，本研究对比了这2种血管重建方法的临床效果，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择我院2009年2月—2013年12月收治的复杂断指患者89例(共100指)，男68例(72指)，女21例(28指)；年龄22～36(28.3±9.4)岁；致伤原因：旋转撕脱伤21例，电锯伤30例，碾压伤38例；受伤部分：拇指22例，示指28例，中指21例，环指17例，小指12例；受伤平面：远节指间关节11指，中节指骨23指，近节指间关节27指，近节指骨24指，掌指关节15指；受伤至入院治疗时间3～13(5.2±0.8)h。依照不同的手术方法将所有患者分为2组：A组42例(共48指)，B组47例(共52指)，2组患者性别、年龄、受伤部位等情况差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 手术依照常规方法进行。患者采用指神经麻醉或者臂丛神经麻醉，指根用橡皮条或者上臂气囊止血带止血。为了确保提高手术成功率，创面以生理盐水、双氧水以及洗必泰液进行反复浸泡和冲洗，显微镜下彻底清创，务必做到坏死组织彻底清除。依照皮肤、血管和神经缺损情况，部分患者可以适当短缩指骨，以克氏针贯穿固定，直接缝合离断的肌腱或进行转位缝合。尽可能缝合多根静脉以便能够确保较高的成活率，在89例复杂断指患者中，有15例患者的侧静脉伴有程度不同的缺损，均以腕部小静脉行移植术。A组行自体小静脉桥接移植术，认真清洁创面之后于显微镜下判断动脉缺损两端的长度，取伤肢腕掌侧浅静脉移植；依照彻底清洁创面之后的指动脉缺损长度切取，分支给予结扎，静脉的切取范围一般在1～3cm；将切取的静脉倒置标记后采用肝素盐水冲洗以便备用。B组行邻近健康指动脉近端与断指远端动脉吻合术，于预先确定好的邻指侧方做一切口，从掌指侧固有动脉开始镜下游离指固有动脉，游离过程需要充分注意对指神经的保护，而后选择合适长度指固有动脉与断指远端动脉直接吻合。患者的转位动脉原则上在临近手指相邻侧动脉上选取，动脉的切取长度一般为2～4cm，可以达到手指远节，切取过程需要小心分离指神经。手术之前采用指动脉压迫实验对供指进行常规检查以确定是否存在动脉缺如现象，防止邻指一侧动脉转位后影响供指血运。对于存在大部分指神经挫伤者，建议原位缝合；缺损的指神经如有废指，不建议以邻指指神经转位进行修复，可切取修复。

1.3术后处理 2组术后均进行同样处理。术后对患指进行认真包扎，将患肢抬高以便血液循环；同时，对患者进行常规抗感染、抗痉挛、抗凝治疗。若手术期间气温较低(≤10 ℃)，则为促进患指组织恢复，建议对患指进行烤灯保暖。患指于术后第5—7天便可以根据恢复情况进行功能锻炼，并在医生建议下给予中药辅助下行康复治疗。所有患者均于术后3个月进行肌腱松解。

1.4患指功能评价 参照文献[3]中有关内容进行评定。评价标准包括：运动功能(拇指，20分；其余指，20分；共计40分)、日常生活运动(共计20分)、感觉恢复(共计20分)、血液循环状态(共计10分)、外观(共计20分)、恢复工作情况(共计10分)6项，总分80～100分为优，60～79分为良，40～59分为差，<40分为劣。多指离断时，对于关节活动各指各个关节独立检查，然后相加，除以指数，取其平均值。

1.5观察指标 观察随访患者成活率、临床优良率、指腹两点辨别觉、患者自觉满意率情况。

1.6统计学方法 数据采用SPSS15.0软件包进行处理，计数资料的比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组随访成活率为83%(40/48)，指腹两点辨别觉为(6.1±0.7)mm；B组随访成活率为94%(49/52)，指腹两点辨别觉为(4.1±0.8)mm。2组随访成活率及指腹两点辨别觉比较差异有统计学意义(P均<0.05)。2组断指再植功能评定优良率、患者自觉满意率比较差异有统计学意义(P均<0.05)，见表1、表2。

表1 2组临床优良率比较 指(%)

注：①与B组比较，P<0.05。

表2 2组自觉满意情况比较 指(%)

注：①与B组比较，P<0.05。

3 讨 论

经过十几年的技术积淀，断指再植已经成为临床上常见且成熟度较高的技术，但是对于因为复杂损伤导致的手指断离，临床处理难度则非常大，若想获得理想的临床效果，则难度更大[4]。随着工业化的快速发展，各种工业机械获得广泛应用，这也导致相关操作人员的手指损伤机制更加复杂，如绞压伤、旋转撕脱伤等愈加常见。临床经验显示，手指各种组织在外力作用下导致的损伤平面不同是复杂断指的突出特点[5]。因此，对于复杂断指再植患者，需要以更为精确的手术操作技术来保证。但是由于复杂断指创伤较大，即便是手术修复成功，术后修复成功率和手指功能恢复情况也会受到一定程度的影响。医学界公认，重建血管结构是决定断指再植成活率的关键因素[6]。指动脉转位与传统静脉移植是清理受伤手指创面之后常用的血管缺损处理方法。有研究指出，如果采用传统短缩指骨方法处理复杂断指，则术后随访成活率相对较低，而且术后功能不佳、外观不良，这主要是因为复杂断指的缺损主要是因为血管挫裂伤、撕脱等导致的，缩短指骨存在一定限制[7]。

为提高复杂断指再植的成功率，需要做好如下几个方面：①受损手指的创面清洁必须要在显微镜下进行。由于手指组织不仅精细而且复杂，而人眼对手指受损面的污染程度和组织挫伤程度无法很好地识别，所以需要在显微镜下进行彻底地清创[8]。②血管吻合问题。为了提高受伤手指血管吻合的成功率，需要注意下述几个问题：首先，彻底清洁受伤手指创面之后，需要对血管内膜进行认真清创，且确保其无损伤性剥脱和无显著水肿，一定要在再无张力情况下缝合，假若发现血管缺损则建议选择静脉移植术[9]。其次，科学合理确定血管吻合数目比例。对于近节或中节断指而言，一定要保证静脉数量在动脉数量2倍以上，如果静脉数量无法达到上述吻合数目比例，则为了维持动静脉比例，建议结扎非优势侧动脉。有研究结果指出，只要创面的清创工作彻底、良好，动脉危象的发生风险还是非常低的，一根动脉完全能够确保断指具有相当高的成活率[10]。最后，科学明确血管吻合顺序。常规情况下行断指再植术，一般均选择先吻合静脉再吻合动脉；但是对于手指离断时间相对较长或者手术时间相对较长的断指患者，笔者建议先吻合动脉再吻合静脉。

有文献资料报道，对于复杂断指再植患者，如果断指再植时指骨缩短的长度≥2.5cm，则行断指再植术则临床意义不大[11]。本研究认为，自体小静脉桥接移植术和邻近健康指动脉近端与断指远端动脉吻合术这2种再植方法，都能够在适当缩短指骨乃至不缩短指骨的情况下确保成活率，最大限度恢复患指功能，且可以最大限度保存患指长度。传统静脉移植术需要取腕掌侧静脉，该术不但不会损伤邻指血管，而且手术操作简便；但是由于该手术切取移植的长度存在一定限制，在移植之后容易痉挛形成血栓。邻近健康指动脉近端与断指远端动脉吻合术则不具有上述弊端，因为邻指动脉解剖恒定且血管口径基本匹配，顺行转位之后动脉血流动力强，所以，在移植之后基本上不会痉挛形成血栓；但是该术由于需要在邻指切取，因此要损伤邻指血管。本研究结果显示，虽然指动脉转位临床成活率、优良率、指腹两点辨别觉、患者自觉满意率均优于传统静脉移植，但是2种方法的临床效果均基本令人满意，且各有利弊，因此2种方法均是复杂断指进行再植的有效方法。指动脉转位术和传统静脉移植术在血管选取时需要区别对待：①指动脉转位术在手术之前需要对邻指两侧指固有动脉及指掌侧总动脉的通畅程度进行认真检查，移植静脉的切取建议尽可能选择无分支静脉，同时静脉管腔口径应该与吻合动脉相匹配；②静脉移植需要在腕部选择合适静脉进行切取，而指动脉转位术需要损伤邻指一侧血供。传统静脉移植术的随访手指成活率低于指动脉转位术，这主要是因为前者较后者多一次吻合，而且供血动脉近端较正常侧切取的动脉血供稳定性更差。

术后功能锻炼对复杂断指再植患者的术后康复和手指功能恢复而言同样非常重要。促进受损手指良好运动功能和感觉的恢复是复杂断指再植的主要目的[7]。为了提高手术效果，本研究中2组患者均给予术后功能锻炼，包括指导患者运动掌指和指间关节以及辅助中药外洗治疗，获得了良好的临床效果。

总之，本研究结果证实，相对于传统静脉移植术，指动脉转位在成活率、手指术后功能恢复情况、患者自觉满意率方面具有较大的优势。同时，由于现代显微外科技术的迅速发展，施行复杂性断指再植的方法较多，笔者建议术者应依据断指的具体情况和自身的技术特长来选择手术方式。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.023

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