腹腔镜联合内镜胆肠、胃肠内引流术治疗晚期胰腺癌

田东生，孙学良

(吉林省梅河口中心医院，吉林 梅河口 135000)

腹腔镜联合内镜胆肠、胃肠内引流术治疗晚期胰腺癌

田东生，孙学良

(吉林省梅河口中心医院，吉林 梅河口 135000)

目的 探讨内镜、腹腔镜联合内引流术治疗晚期胰腺癌的效果。方法 38例胰腺癌患者行内镜鼻胆管引流(ENBD)术后，采用腹腔镜行内引流术，观察治疗前后肝功能情况。结果 所有患者手术均获成功。行ENBD术后3d，患者总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、碱性磷酸酶(ALP)均比治疗前明显降低(P均<0.05)；术后5d，谷氨酰转肽酶(GGT)、谷氨酸转肽酶(ALT)比治疗前明显降低(P均<0.05)。腹腔镜手术时间(96.3±7.4)min，术中出血量(69.7±25.3)mL，住院时间(13.7±7.5)d；术后3d，TBil、DBil、GGT比术前明显降低(P均<0.05)。全组患者无严重手术并发症。结论ENBD联合腹腔镜内引流术治疗晚期胰腺癌，术后肝功能恢复快，黄疸明显改善，而且具有创伤小、住院期短等优点。

内镜；腹腔镜；胰腺癌；内引流术

胰腺癌是常见的恶性肿瘤，且发病率呈上升趋势。在我国，胰腺癌已居消化道肿瘤死亡原因的第二位[1]。外科手术是根治胰腺癌的唯一手段[2]。但因其起病初期没有特异性临床表现，大部分确诊时已处于晚期，可行根治手术者不足20%。胰腺癌的最主要症状是恶性梗阻性黄疸，有些患者可同时患有轻重不一的十二指肠梗阻。梗阻性黄疸如果得不到及时控制，可引起高胆红素血症和内毒素血症，这两者均是导致胰腺癌患者死亡的重要直接原因。目前，对于无法行根治手术者，内引流术是主要的姑息治疗手段之一，能够解除黄疸，控制全身症状，提高患者生活质量。由于肿瘤病灶及黄疸症状的长期消耗，晚期胰腺癌患者一般耐受能力较差，应用微创技术完成内引流术，具有创伤小、对患者打击轻等显著优点，从而使病情严重、年老体弱的患者也能够承受手术。2011年以来，笔者应用经内镜、腹腔镜联合方法治疗晚期胰腺癌梗阻性黄疸取得较满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 2011年1月—2013年6月我院收治胰腺癌患者38例，均经超声、CT、MRCP、上消化道造影检查确诊；男25例，女13例；年龄31～76(62.46±8.77)岁；胰头癌31例，胰体癌7例；全部病灶已侵入周围静脉组织，6例发生肝转移；全部患者出现梗阻性黄疸及消化道排空障碍。

1.2治疗方法

1.2.1内镜鼻胆管引流术(ENBD) 患者先行内镜胰胆管造影，明确病变具体部位，经造影导管插入导丝，导入BD管，BD管首端放置于梗阻部位附近，末端采用鼻咽引导管从鼻孔引出。

1.2.2腹腔镜胃肠、胆肠内引流术 所有患者进行全麻，建立人工气腹，压力维持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。①分别在左下腹脐与左髂前上棘连线和左锁骨中线交点放trocar；将腹腔镜放入体内，仔细检查原发肿瘤部位附近是否出现转移的迹象，根据检查结果决定是否进行活检；接着，在脐右侧做大约5 cm切口，放置手助器；左手进入腹腔，于剑突下左侧、右肋缘下分别放置trocar；然后，再在右肋缘下打一辅助孔放入trocar，进一步检查附近部位是否有肿瘤浸润迹象；在检查的过程中，可用手指经文氏孔探查胆囊部位；最后分离胃结肠韧带，进入小网膜腔；术中注意充分探查肿瘤病灶及周围组织浸润情况。②用无损伤抓钳牵引胃大弯侧，显露胃后壁；在结肠前胃后壁与空肠缝牵引线1针，通过右肋缘下trocar引出；胃后壁、空肠分别打孔，用Endo-GIA订合器完成胃空肠后壁吻合；后胃空肠两孔再缝3针牵引线，Endo-GIA闭合器关闭胃和空肠的裂孔，完成胃空吻合。③在距胃肠吻合口远侧约25 cm处行胆囊空肠吻合(方法同②)。手术时所有患者都必须检查胆总管情况，其中胆囊管入口更应仔细检查，明确是否发生肿瘤浸润。如果发现存在下列情况，应行胆总管空肠吻合：一是胆总管扩张；二是胆囊管不通畅；三是胆囊胀大不明显。④将胃空肠吻合与胆囊空肠吻合之间空肠襻和胆囊空肠吻合远端空肠襻行侧侧吻合。其主要作用是减少食物反流，同时可以防止逆行感染。⑤查看吻合口是否出血、渗漏，接着吸除腹腔内液体，于胆肠吻合口下放胶管引流1枚。

1.3观察指标 观察ENBD手术前后总胆红素(TBil)、直接胆红素(DBil)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(GGT)、丙氨酸转肽酶(ALT)水平，记录腹腔镜手术时间及手术前后TBil、DBil、GGT水平。

2 结 果

2.1手术情况 所有患者ENBD治疗及腹腔镜手术均获成功，术后黄疸逐渐消退，肝功能改善，全部恢复经口饮食，除1例切口感染外，无其他手术并发症发生。

2.2ENBD前后肝功情况 行ENBD治疗后3 d，患者TBil、DBil、ALP均比治疗前明显降低(P均<0.05)；行ENBD治疗后5 d，患者TBil、DBil、ALP以及GGT、ALT均比治疗前明显降低(P均<0.05)。见表1。

2.3腹腔镜手术前后肝功能情况 38例患者腹腔镜手术时间73～186(96.3±7.4)min；术中出血量(69.7±25.3)mL；术后3 d，患者肝功能指标比术前明显改善(P均<0.05)，见表2；全部患者在术后3～5 d恢复胃肠功能；患者出院时间为9～24(13.7±7.5)d。见表2。

表1 ENBD前后肝功能比较

注：①与术前比较，P<0.05。

表2 腹腔镜内引流手术前后肝功能指标比较

注：①与术前比较，P<0.05。

3 讨 论

胰腺癌治疗的第一选择是进行外科切除手术。但是，由于胆胰部位的解剖结构及癌症病灶的特性，在发病早期表现不典型，常见的主要症状为腹痛、食欲减退，往往被误诊为消化不良等肠胃病。大部分患者确诊时已处于晚期，因出现远处转移，以及年龄、体质等因素，无法行根治手术，目前主要采用放化疗治疗，但是胰腺癌细胞对化疗药物敏感性较差，另外多数患者无法耐受放化疗的毒副作用，导致治疗总体效果令人不太满意[3-4]。因此，探索各种对中晚期胰腺癌的治疗效果具有重要影响的因素，从而采取针对性的对症治疗，以延长患者生命，减轻疾病对正常生活功能的损害，是目前对无法手术的胰腺癌患者的主要治疗思路。

晚期胰腺癌的主要症状是进展性的梗阻性黄疸，并可出现不同程度的十二指肠梗阻。70%～80%胰腺癌患者确诊时伴有黄疸[5]，而阻塞性黄疸是胰腺癌预后不良的独立因子[6]。梗阻性黄疸可引发高胆红素血症和内毒素血症，胆管梗阻可导致化脓性胆管炎或肝功能衰竭，是造成胰腺癌患者死亡的重要直接原因。所以，对晚期胰腺癌的治疗必须缓解胆管梗阻及可能出现的十二指肠梗阻，同时在肝功能严重损伤之前，改善梗阻性黄疸。姑息性治疗不能根除肿瘤，但能缓解黄疸或消化道梗阻，可明显提高患者生存期的生活质量[7-8]。内引流术是当前姑息治疗的重要手段。传统进行姑息治疗的方法有经皮肝穿刺胆管引流、开腹胆肠内引流术等。随着内镜、腹腔镜手术治疗范围的拓展，手术微创化的概念已引起广泛重视。晚期肿瘤患者身体状态及手术耐受能力较差，采用微创技术完成内引流术创伤小，是一种新的较好治疗途径。

ENBD是治疗梗阻性黄疸的有效方法，治疗胰腺假性囊肿成功率近90%[9]，而且能避免经皮外引流术后出现胰外漏、肠漏感染等并发症[10]。与外科手术比较，ENBD具有以下突出优势：一是操作简便，创伤小；二是操作时间短，不需全身麻醉，对患者正常生理过程干扰少；三是术后并发症少。经ENBD治疗可迅速有效地解除胆道梗阻，减压引流，有效减轻黄疸，达到治疗目的。本研究结果显示，行ENBD治疗后5 d，患者TBil、DBil、ALP以及GGT、ALT均比治疗前明显降低。另外，ENBD与腹腔镜内引流术联合应用时，ENBD在围术期各阶段均能发挥积极作用，从而大大提高手术效果。腹腔镜术前先行ENBD治疗，可以有效改善肝功能，增加患者对下一步胆肠内引流手术的耐受性；BD管可使胆管系统保持低压，并能作为腹腔镜手术中的标志，有利于胆肠吻合的操作，术后除继续降低胆管压力和防止胆漏外，还可经BD管造影。因此，ENBD手术除了本身的治疗作用外，还能够提高腹腔镜手术的安全性，有效防止手术并发症的发生。

胃肠、胆肠内引流术是主要的姑息治疗手段。采用腹腔镜微创技术进行内引流，具有胆管支架、开腹手术无法比拟的优点。目前腹腔镜手术已成功应用于解除晚期胰腺癌梗阻、置入化疗药盒等临床治疗中，并取得较好效果。腹腔镜引流术以消除分隔、就近引流、低位吻合口及通畅引流为主要原则[11]，具有对患者打击小等特点[12]。这些优点对于年龄较高、预计生存期短、免疫力低下的晚期患者尤显突出。同时，对于已经出现十二指肠梗阻或排空障碍的患者，胃空肠吻合具有较好治疗效果。经过治疗，患者在生存期内不再出现进食困难，而且能够恢复经口饮食，这显然极大地提高了患者的生存质量。本研究结果显示，患者术后3 d肝功能指标均有显著改善，而且术中出血量少，住院时间短，并发症发生率低，可使身体状态较差的患者成功承受手术，解除黄疸。

本研究采用内镜、腹腔镜联合的方法，结合2种微创技术的优势，取得较理想的效果。进行ENBD治疗目的在于解除胆管梗阻，降低胆管压力，改善肝功能，为进一步进行腹腔镜内引流术做好准备；腹腔镜内引流术具有对患者打击轻，对患者免疫功能干扰小等特点，尤其适合于晚期恶性肿瘤的保守治疗，术后患者黄疸消退较快，食欲改善，精神状态和生活质量明显提高，为控制肿瘤发展以及采取进一步治疗措施提供了一个新途径。

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Treatment of late pancreatic carcinoma with laparoscopic cholecystojejunostomy and gastric bypass combined with endoscopy

TIAN Dongsheng, SUN Xueliang

(The Central Hospital of Meihekou, Meihekou 135000, Jilin, China)

Objective It is to assess the clinical effect of the treatment of late pancreatic carcinoma with laparoscopic cholecystojejunostomy and gastric bypass combined with endoscopy. Methods Endoscopic naso-biliary drainage was performed firstly in 38 patients with late pancreatic carcinoma, and laparoscopic cholecystojejunostomy and gastric bypass was performed consecutively. Liver function was observed before and after treatment. Results All the operations were completed successfully in 38 cases. 3 d after ENBD, TBil, DBil, ALP of the patients were lower than that before operation(P<0.05); 5 d after ENBD, TBil, DBil, ALP and GGT, ALT of the patients were all lower than that before operation(P<0.05). The mean time of laparoscopic operation was(96.3±7.4) min, the mean operative blood loss was (69.7±25.3)mL, the average length of hospital stay was (13.7±7.5) days; 3 d after laparoscopic operation, TBil, DBil, GGT of the patients were lower than that before operation(P<0.05). No severe operative complications occurred in all the patients. Conclusion The clinical effect of the treatment of late pancreatic carcinoma with laparoscopic cholecystojejunostomy and gastric bypass combined with endoscopy is definite, such as fast postoperative recovery of liver function, obvious improvement of jaundice, with less post operative pain, shorter hospital stay.

endoscopy; laparoscopy; pancreatic carcinoma; drainage operation

田东生，男，副主任医师，主要从事普外科临床及科研工作。

吴阶平医学基金会临床科研资金项目(2011-427-2032)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.04.008

R735.9

A

1008-8849(2015)04-0367-03

2014-01-03