瑞芬太尼用于四肢手术止血带疼痛的效果观察

徐 阳，罗辉宇,张 振

(湖北医药学院附属襄阳医院,湖北 襄阳 441000)

瑞芬太尼用于四肢手术止血带疼痛的效果观察

徐 阳，罗辉宇,张 振

(湖北医药学院附属襄阳医院,湖北 襄阳 441000)

目的 观察在四肢手术应用止血带过程中使用瑞芬太尼的临床效果及对疼痛的影响。方法 使用止血带进行四肢手术患者126例随机分为观察组与对照组，对照组单纯进行常规麻醉，观察组在实施麻醉同时予以瑞芬太尼联合应用，对比观察2组患者止血带疼痛情况及临床效果。结果 与对照组比较，观察组止血带疼痛、术后创口疼痛发生时间较短，疼痛VAS评分良好率较高，止血带高血压及止血带反应较少；2组患者术后肺换气功能各指标水平均有明显改变，观察组患者改变程度明显小于对照组。结论 在应用止血带的四肢手术中使用瑞芬太尼，能够有效改善使用止血带所造成的疼痛、高血压及止血带反应等临床情况，其止痛效果更为显著，且能够减少因肢体缺血再灌注而导致对肺换气功能的损伤，具有重要的临床应用价值。

四肢手术；止血带；瑞芬太尼；疼痛

骨科四肢手术常需要使用止血带加压止血以减少出血对于术野的污染，方便进行手术操作并降低出血量，在手术中起到重要的辅助作用，已经在临床上展开广泛应用[1]。但肢体组织在受到持续压迫而缺氧缺血情况下会形成酸性物质，从而引起躯体的相关反应，患者会出现持续肢体疼痛，并引起血流动力学改变，可伴随血压升高、精神烦躁等止血带不良反应情况[2-3]。而长时间的缺氧缺血后可导致肢体出现缺血再灌注，进而影响到其他组织器官，尤其对于肺部通气功能影响较大，对患者机体形成损伤而降低了临床疗效及预后效果。如何缓解四肢手术中应用止血带所造成的疼痛，并改善其对于机体的影响及损伤，成为目前临床上进一步提高骨科四肢手术临床效果的重要研究方向之一。笔者观察了应用止血带四肢手术患者联合使用瑞芬太尼的效果及对疼痛影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2011年5月—2013年7月本院收治的拟使用止血带进行四肢手术患者126例，经临床检查确诊后需进行四肢手术治疗，机体状况良好，符合手术适应证；术中需要使用止血带予以辅助，且无血液性疾病及凝血功能异常；年龄不低于18岁，意识正常，具有基本沟通能力、能够配合临床量表调查；所有患者均充分了解实验内容，自愿参与并签署知情同意书，符合医学伦理学要求。排除伴有神经系统或精神性疾病、癔症史患者，实施神经阻滞麻醉禁忌证或相关药物过敏史患者，肺栓塞、血栓性静脉炎以及周围血管明显疾病患者，长期应用阿片类镇痛药或镇静药物史患者，已经出现患肢或全身性化脓性感染或坏死患者，伴有较严重的糖尿病、高血压等基础疾病患者等。随机分为观察组与对照组。观察组63例，男38例，女25例，年龄18～62(39.52±6.47)岁，体质量51～82(67.35±8.26)kg；对照组63例，男39例，女24例，年龄19～59(37.51±5.84)岁，体质量48～79(66.29±7.75)kg。2组患者基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法 所有患者经术前检查机体状况良好、生命体征稳定、无相关禁忌证，常规实施术前消毒麻醉，局麻后穿刺桡动脉置管并开放静脉通路。术前麻醉诱导使用药剂静脉注射，包括0.03 mg/kg咪达唑仑、2 mg/kg丙泊酚、4 μg/kg芬太尼以及0.1 mg/kg维库溴铵，并进行气管插管实施正压通气，潮气量设定为8～10 mL/kg、氧浓度为100%、呼吸频率设定12次/min，呼气末二氧化碳分压维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。诱导麻醉结束后安置止血带，同时观察组患者输注瑞芬太尼，剂量控制靶器官浓度为2.0 ng/mL；对照组注入同等剂量的生理盐水作为空白对照。观察患者止血带应用相关临床情况，并在术前及术后4h采集患者血样检测肺通气功能情况。

1.3观察指标 观察2组患者出现止血带疼痛、高血压及不良反应等临床情况，记录出现止血带疼痛、术后创口疼痛的时间，并对手术前后肺换气功能进行观察。止血带疼痛程度使用视觉模拟评分法(VAS)进行评估，向患者展示带有0～10刻度的标尺，解释0代表完全无痛，10代表最难以承受的疼痛，请患者在标尺上选择一点表达自身疼痛感受程度，根据标尺位置记录数据，因本研究未涉及分数超过6分者，故0～2分为优良、2～4分为一般、4～6分为差，优良与一般病例数所占百分比为良好率。肺换气功能采取患者2 mL桡动脉血，使用血气分析仪实施血气分析，观察指标包括动脉血氧分压(p(O2))、二氧化碳分压(p(CO2))，并计算肺泡-动脉血氧分压差(PA-aDO2，PAO2-p(O2))及呼吸指数(RI，PA-aDO2/p(O2))。

2 结 果

2.12组止血带疼痛情况对比 观察组止血带疼痛VAS评分优良率及良好率明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 2组临床疗效对比 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组疼痛发生时间及止血带反应等情况对比 观察组止血带疼痛、术后创口疼痛发生时间较短，止血带高血压及止血带反应较少,见表2。

表2 2组疼痛发生时间及止血带反应等情况对比

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.32组手术前后肺换气功能情况对比 2组患者术后肺换气功能各指标水平均有明显改变，观察组患者改变程度明显小于对照组,见表3。

表3 2组手术前后肺换气功能情况对比

注：①与术前相比,P<0.05，②与对照组相比,P<0.05。

3 讨 论

止血带应用于临床手术过程中止血已经有近200年历史，具有十分广泛的临床应用基础及良好的临床止血效果，尤其在四肢手术中通常都会应用这种止血方式来避免术野受到血液污染而影响手术实施或减少术中出血，为四肢手术提供了良好的手术基础[4-5]。但随着医疗技术的逐渐完善与患者对于医疗服务质量的追求提高，止血带在应用中所带来的不良反应与对机体的损害逐渐受到患者与临床双方面的重视，如何能够改善止血带应用所产生的不良影响，成为提高手术治疗效果、预后与医护服务质量的重要基础，也是现代临床外科手术重点研究方向之一。

止血带在四肢手术应用过程中，常会导致压迫患肢神经病引起患肢的缺氧缺血状态，患者感觉止血带下方与远端出现局部的疼痛感与不适感。相关研究显示，患肢在应用止血带手术后会出现从趾端到止血带位置的疼痛感，其疼痛性质可带有麻木感、沉重感、痉挛感及烧灼感等，通常较为剧烈，且对于麻醉、止痛药物等带有明显的耐受性[6]。患者在临床上表现出大量出汗、精神烦躁、心率加速等不良反应，严重者可以诱发心律失常而影响手术顺利开展。

目前对于止血带引起疼痛机制尚未完全明确，但有研究认为该疼痛与C纤维有密切关系，患肢在缺血状态下主要进行无氧代谢，导致ATP水平降低，Na-K泵活性降低，神经细胞易形成去极化而向脊髓后角传导刺激产生疼痛；同时患肢肌肉无氧代谢所形成的酸性产物亦可导致疼痛[7]。术中应用止血带常会形成术中疼痛而干扰手术进程，放松止血带缓解疼痛后再次应用则会延长止血带应用时间，加重对机体缺血再灌注损伤以及术后创口处疼痛而影响预后。

在引起患肢疼痛的同时，止血带也可以导致患者出现相关性高血压、精神异常等不良反应。在实施麻醉诱导并放置止血带加压1 h以上后，收缩压升高超过30%即为止血带相关性高血压，相关资料显示其发生率可达到近50%[8-9]。而止血带术中长时间应用可导致患者出现患肢的缺血再灌注，形成对肺部及其他组织的继发性损伤。对于肺部的损伤主要由于患肢组织在缺血再灌注过程中形成并释放大量的炎性因子与氧自由基，增强肺部血管的通透性，进而引起肺部换气功能受到影响而出现障碍；同时氧自由基等介质可激活中性粒细胞生成更多的相关炎性介质而导致恶性循环，进一步损伤肺换气功能。

瑞芬太尼是新型的短效μ受体激动剂，属于阿片类药物，能够起到良好的镇痛、麻醉效果，镇痛效果能达到同类药物芬太尼的2倍以上[10]。其结构式内包含酯结构，在组织或血液中即可为蛋白酶水解，而不必依赖肝肾分解对肝肾造成损伤或增加压力。该药物起效快，静脉注射后1 min即可达到血脑平衡浓度，镇痛效果强，半衰期较短，药物不能长时间发挥持续作用，临床上易于控制而不会产生蓄积作用[11]。该药物在发挥镇痛作用的同时，也能够有效地改善血流动力学情况，减轻对患者血压的影响，并减少缺血再灌注对肺部换气功能的损伤，对止血带反应有着良好的改善效果。

本研究结果发现，观察组止血带疼痛、术后创口疼痛发生时间较短，疼痛VAS评分良好率较高，止血带高血压及止血带反应较少；2组患者术后肺换气功能各指标水平均有明显改变，观察组患者改变程度明显小于对照组。由此可见，在应用止血带的四肢手术中使用瑞芬太尼，能够有效改善使用止血带所造成的疼痛、高血压及止血带反应等临床情况，其止痛效果更为显著，且能够减少因肢体缺血再灌注而导致对肺换气功能的损伤，具有重要的临床应用价值。

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罗辉宇，E-mail：67296430@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.036

R614.2

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1008-8849(2015)05-0543-03

2014-04-20