胎头深定剖宫产2种取胎方法的临床分析

羊华丹

(海南省儋州市妇幼保健院,海南 儋州 571700)

胎头深定剖宫产2种取胎方法的临床分析

羊华丹

(海南省儋州市妇幼保健院,海南 儋州 571700)

目的 通过分析胎头深定剖宫产2种取胎方式术中、术后情况，探讨对孕妇、胎儿更加合理，更加安全的取胎方式，以降低母婴进行胎头深定剖宫产的危险系数。方法 将手术中采用牵引胎足臀部取胎法的孕妇作为A组，将手术中采用阴道上推胎头头位取胎法的孕妇为B组，对2组取胎方法的结果进行临床对比分析。结果 A组手术中子宫切口的裂伤、出血量、手术时间、手术后产褥病率、住院时间低于B组(P均<0.05)。胎儿娩出最长时间、术中最大出血量、新生儿重度窒息均发生在B组。2组晚期产后出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 牵引胎足臀部取胎法对于胎头深定剖宫产的孕妇而言，更加合理安全，可供临床选用。

胎头深定；剖宫产；取胎方法

剖宫产手术已经比较成熟，加上抗生素的使用，输血条件的改善，麻醉和术后镇痛技术水平的提高，剖宫产手术的危险性已经明显降低[1-2]。经过顺产出现难产的孕妇，常胎头位置较低而且固定，即胎头深定，是手术中胎儿娩头困难的一种最常见的情况。本文对胎头深定剖宫产采取2种取胎方式，探讨对孕妇、胎儿更加合理、更加安全的取胎方式，旨在以降低进行胎头深定剖宫产的母婴危险系数。

1 临床资料

1.1一般资料 回顾性分析我院近3年来收治的60例胎头深定剖宫产孕妇，先露骨质部达坐骨棘下1～3 cm[3]。孕妇年龄23～38岁，平均25岁；孕周37～41周，平均39周；新生儿体质量(3 124.22±178.49)g。将手术中采用牵引胎足臀部取胎法的孕妇作为A组，将手术中采用阴道上推胎头头位取胎法的孕妇作为B组。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术指征 枕前位伴相对头盆不称6例，A组4例，B组2例；持续性枕后位伴相对头盆不称30例，A组12例，B组18例；持续性枕横位伴相对头盆不称24例，A组10例，B组14例。

1.3方法 A组采用牵引胎足臀部取胎法，剖宫产时从膀肌反折腹膜下1 cm切开子宫口，切开子宫后，用剪刀沿着切口弧形将子宫向两侧延长10 cm，同时要确保子宫切口松弛，切口下为胎儿的肩部或者颈部最为合适，将胎儿的头部沿阴道方向向下推，医生在宫缩间歇期以较慢的速度沿着子宫前壁进入产妇宫腔，确认胎足后小心牵引胎足，并以另一只手固定胎足，以较慢的速度继续深入宫腔并确认臀部位置，两手配合，先把胎儿身体牵引出体外，再轻柔向上拔起胎头，娩出胎儿。B组采用阴道上推胎头头位取胎法，剖宫产时从膀肌反折腹膜下，大约20 mm处，将宫口切开，并沿着所切形状继续用剪刀分别向子宫两侧各延长10 cm左右，指导产妇选择卧位，并保持足高头低，对会阴位置消毒后，手成杯状缓慢进入产妇阴道，轻柔地向上托起胎头，此时主刀医师将手进入阴道，与助手相接，主刀托住胎儿的头部，轻柔取出，胎儿娩出。

1.4观察指标 手术中孕妇出血量使用容积法和敷料面积法计算，孕妇产后出血量使用计血量纸称重法计算。新生儿窒息程度采取阿普加评分[4]作为评判标准，10分为满分，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。产褥病是指分娩结束24 h开始到第10天，每天测4次口腔体温，体温达到或超过38 ℃的次数为2次及以上[5]。晚期产后出血是指分娩结束24 h后，产褥期内子宫大量出血。

1.5统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行处理，计量资料比较行t检验，计数资料比较行2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组术中情况比较 A组术中子宫切口裂伤、出血量、手术时间均显著低于B组(P均<0.05)，胎儿娩出最长时间、术中最大出血量、新生儿重度窒息者均发生在B组。见表1。

表1 2组孕妇术中情况比较

2.22组术后情况比较 A组术后产褥病率、住院时间均明显低于B组(P均<0.05)。2组晚期产后出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨 论

剖宫产手术是抢救孕产妇和围生儿的一种有效方法，尤其对于第二产程的剖宫产产妇来说，这种方法应用更具优越性。由于生产过程女性子宫下段长期受到胎头的压迫，且整个第二产程的胎头深嵌入骨盆，使得手术过程中取出胎头相对比较困难，很容易撕裂女性子宫切口，继而引发产后出血。同时，整个产程相对较长，很容易并发羊水污染，进一步增加新生儿窒息率。加之产妇的长期疲劳和抵抗力下降，使产妇发病率也明显增加。因此临床中第二产程剖宫产要比第一产程剖宫产对产妇的损伤更大，且导致围生儿窒息的危险性也明显增加。因此，临床中应正确处理第二产程中胎儿胎头深嵌，合理运用有效和适宜的方法，以促使胎儿分娩，进一步避免或者减少对母婴的损害，提高产科质量。

表2 2组术后情况比较

对于第二产程胎头深定且行剖宫产的患者，在整个治疗中主要面临如何更好、顺利地使胎儿娩出的问题。为了进一步避免胎头娩出困难，一般应在术前准确地评估胎儿大小和孕周、胎头位置和入盆情况、临产时间，并充分地做好麻醉和腹壁切口选择，分娩过程中灵活运用各种手法及相关技巧，进一步降低对母婴的损害。对于取足娩胎法，术者应在右手于宫底部摸到胎儿的下肢之后，准确抓取胎足，然后按照臀位分娩机制进行胎儿的分娩，这种操作相对比较难，应合理掌握操作技巧[5-6]：①全面评估胎头深定盆腔的具体情况，对于胎头已经深定达到S+2或者第二产程出现延长的患者应引起足够的重视。②避免腹壁和子宫切口过小，采取纵切口相对比较妥当。③子宫切口位置一般选取pfannenstial皱纹。第二产程，女性子宫下段出现有比较明显的变长变薄情况，且组织也变得比较脆。为了进一步避免切口的裂伤和增大向上，更好地使术者手向其宫腔探取胎足，应尽量将宫切口向上移动。临床中一般取腹膜反折处，并且较平常切口上移1.0～2.0 cm，以较好地配合“U”型切口进行处理。④整个操作过程中均应严格按照标准，熟练掌握分娩的相关技巧，更好地促进胎儿分娩。

对于宫腔外手推胎头出盆腔后取头的方法应明确其具体应用对象。一般对于胎头浅深定患者，术者采取右手进行持续轻轻上推胎头，从而使得胎头退出盆腔相对顺利，且降低相关并发生的发生。对于已经深定的患者，这种方法并不能够促使胎头退出。经阴道上推胎头一般可以用在引起胎儿脑幕撕裂和颅骨骨折中，从而提高整体效果。手取胎头是一种重要的方法，因胎头的深嵌使得整体取头相对困难。同时，很容易造成反复的掏取胎头，最终引发新生儿产伤和窒息的可能性，甚至还会导致子宫切口向两侧延裂，进一步损伤子宫血管和输尿管以及膀胱，增加相关并发症的发生。因此，临床中对于胎头深定的剖宫产手术，应综合考虑，合理选取分娩方法，降低相关并发症的发生率，改善结局。

本文比较的2种方法都是在胎头深定的剖宫产手术中经常用到的，但与阴道上推胎头头位取出法相比，牵引胎足臀位取胎法有发生子宫切口裂伤的可能性小、术中出血量小、手术时间及住院时间短、产褥病发病率低等优点[7-8]。如果孕妇存在胎头深定，多数阴道试产时间比较长，且部分孕妇会发生胎头位置不正常，导致直肠受压，无法屏气用力，直至剖宫产麻醉后，胎头进一步深定在骨盆中，大大增加了手进入和触及胎头最低点的困难，取头时可能发生子宫切口向两侧下方撕裂，一旦裂伤到子宫动静脉，引发产妇子宫大出血，可能引起孕妇休克，甚至有切除孕妇子宫的危险[9-11]。尤其切口的撕裂，大出血，也延长了手术的时间。而且经阴道上推胎头，还容易发生胎儿的脑幕撕裂、颅骨骨折、颅内出血等对胎儿不利的伤害，同时增加了上行性阴道感染的可能性，也延长了住院时间，且子宫恢复情况不理想，增加了晚期出血的可能。本研究显示，A组手术中子宫切口裂伤、出血量、手术时间、术后产褥病率、住院时间均显著低于B组，胎儿娩出最长时间、术中最大出血量、新生儿重度窒息均发生在B组。而牵引胎足法娩出胎儿则避免了这些问题的发生,有效地减少了切口撕裂、中大出血、产后感染等风险，缩短了手术时间，更加适合胎头深定孕妇。临床研究显示，胎儿出现新生儿窒息的原因是由于脐带因素和羊水过少以及胎盘功能异常等，并且也是宫内胎儿宫内窘迫的一个重要延续[12-13]。另外，产褥病和产后出血均是其重要的并发症，应采取针对性的控制措施，及时给予处理，避免病情延续。故临床应该由有经验的医生来进行该手术，准确估计胎儿大小、位置、麻醉效果等情况，做到心中有数，且应该缓慢柔和地完成整个手术,避免强行牵拉伤到胎儿[14-15]。

综上所述，牵引胎足臀部取胎法对于胎头深定剖宫产的孕妇而言更加合理安全，可供临床选用。

[1] 高秀兰. 剖宫产术中胎头深定行足牵引娩出胎儿32例应用体会[J]. 现代临床医学,2013,39(2):126-127

[2] 陈秦莉. 胎头深定剖宫产56例娩出胎儿体会[J]. 基层医学论坛,2011,15(5A):482-483

[3] 赵婉萍. 胎头深定剖宫产两种取胎方法的临床分析[J]. 实用医学杂志,2013,29(6):933-935

[4] 乐杰. 妇产科学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2003：78-79

[5] 丰有吉,沈铿. 妇产科学[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社,2010:220-221

[6] Bates GW Jr，Shomento S. Adhesion prevention in patients with m-ultiple cesarean deliveries[J]. Am J Obstet Gynecol,2011,205(6 Suppl):19-24

[7] Zou L,Zhong S,Zhao Y,et al. Evaluation of “J”-shaped uterine incision during caesarean section in patients with placenta previa:a retrospective study[J]. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci,2010,30(2):212-216

[8] 杨非. 单叶产钳在胎头深定入盆患者剖宫产中的应用[J]. 中国妇幼保健,2007,22(28):4056-4057

[9] 赵婉萍. 胎头深定剖宫产两种取胎方法的临床分析[J]. 实用医学杂志,2013,29(6):933-935

[10] 劳永霞. 第二产程胎头深嵌剖宫产取胎方法88例临床分析[J]. 中国现代医生,2011,49(33):128-129；131

[11] 邹慧清,丁慧青,何春妮,等. 第二产程剖宫产时胎头深嵌取胎方法探讨[J]. 全科医学临床与教育,2014,8(2):197-198

[12] 赖民园,郭晓俭. 剖宫产中足式内倒转取胎法的临床应用[J]. 广东医学,2008,29(9):1553-1554

[13] 戴锦中,张化冰. 胎头深定于骨盆内的剖宫产体会[J]. 吉林医学,2008,29(9):785

[14] 杨淑梅. 剖宫产术中娩头困难原因分析及治疗体会[J]. 基层医学论坛,2010,14(13):475-476

[15] 李凤霞. 臀位内倒转术用于新式剖宫产胎头娩出困难探讨[J]. 中国生育健康杂志,2012,23(3):203-205

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.05.023

R719.8

B

1008-8849(2015)05-0514-03

2014-03-06