不同方式腺样体切除术的疗效及其对咽鼓管功能的影响

李玉瑾李佩忠

·研究报告·

不同方式腺样体切除术的疗效及其对咽鼓管功能的影响

李玉瑾1李佩忠1

目的 观察等离子射频消融腺样体切除术、鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体及腺样体刮除术的疗效及其对咽鼓管功能的影响。方法 将腺样体肥大且不合并中耳炎的81例患者随机分为A组（25例）、B组（26例）及C组（30例），分别采用等离子射频消融腺样体切除术、鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体及腺样体刮除术治疗，比较三组手术时间、出血量、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病特异性生活质量调查表（OSA-18量表）评分及并发症，并在治疗前及治疗后6个月分别以声导抗测得的最大鼓室压差（Pmax-Pmin＞15 daPa为咽鼓管功能正常）检测咽鼓管功能。结果 B组手术操作时间最长（22.71±4.72 min），较A组（13.84±3.09 min）及C组（14.22± 4.59 min）差异有统计学意义（均为P＜0.01）；A组术中出血最少（8.28±2.05 ml），其次为C组（25.83±5.72 ml），B组术中出血最多（49.33±12.07 ml），三组间差异均有统计学意义（P＜0.05）。术前A、B、C三组OSA-18量表评分分别为64.74±3.27、61.91±4.54及60.77±4.11分，差异无统计学意义（P＞0.05），术后分别为30.73 ±2.84、33.66±3.35及36.80±3.25，组间差异有统计学意义，均较术前显著改善（均为P＜0.01）；三组患者术前Pmax-Pmin值差异无统计学意义，术后A、B、C组Pmax-Pmin值分别为23.14±6.40、21.37±6.38、18.42±5. 37 daPa，A组、B组均显著优于C组（均为P＜0.05），A与B组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 等离子射频消融腺样体切除术可显著改善咽鼓管功能，其在手术时间、出血量、疗效等方面均优于鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体及腺样体刮除术。

腺样体肥大； 咽鼓管功能； 手术

腺样体肥大是儿童常见病和多发病，因其可导致咽鼓管功能障碍［1，2］、中耳炎及鼻炎［3，4］、面部发育畸形等而受到重视。腺样体肥大传统手术采用经口刮除术，由于盲目操作，容易导致腺样体残留或误伤邻近结构。近年来新的腺样体切除技术已广泛应用，主要包括低温等离子射频消融腺样体切除术及鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体等，治疗效果优于腺样体刮除术［5，6］。为进一步探讨不同方式腺样体切除术的疗效、安全性及对咽鼓管功能的影响，现对近年来采用低温等离子射频消融腺样体切除术、鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体及经口腔腺样体刮除术治疗的儿童腺样体肥大患者的临床资料分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 以2010年1月～2012年2月经淮安第一医院耳鼻咽喉科确诊的81例腺样体肥大患儿为研究对象，男40例，女41例；年龄5～13岁，平均7.5±3.4岁；均伴睡眠打鼾、张口呼吸等症状且接受过非手术治疗无效；均为首次入院。口咽部检查双侧扁桃体均在Ⅱ度以下，无舌体肥大、软腭肥厚低垂等体征，其纯音听阈正常，且经耳内镜及声导抗检查排除了急、慢性中耳炎；均排除了鼻腔占位性病变、下颌后缩等因素；所有患儿均进行鼻咽X线侧位片证实为腺样体病理性肥大（观察吸气相时A／N比值：A为鼻咽侧位片上腺样体的厚度，N为鼻咽腔前后的宽度，A／N≥0.71为腺样体病理性肥大［7］）。

每位患儿治疗前先行咽鼓管功能检查，然后随机分为三组，分别为等离子低温射频消融组（A组，25例）、鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体组（B组，26例）、腺样体刮切术组（C组，30例）。

1.2 手术方法及观察指标

1.2.1 手术方法 所有患者均采用气管插管静脉复合麻醉。

A组采用低温等离子射频消融术切除腺样体，手术采用Storz（德国）70°鼻内镜及摄像显示系统和美国杰西公司生产的等离子手术系统治疗仪，参照李大伟等［8］的方法，将两根细导尿管经鼻悬吊软腭，70°鼻内镜置入鼻咽部直视下观察后鼻孔、肥大的腺样体及双侧咽鼓管圆枕，用低温等离子EIC8872刀头从下向上、从外向内以“蚕蚀式”方式

逐渐切割消融肥大腺样体，直至后鼻孔，并以等离子低温电凝止血，观察术区无出血后术毕。

B组采用鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体法，手术采用STORZ（德国）0°、70°内镜及显像系统，动力系统采用Xomed（美国）0°、70°电动负压切割器。患者取侧卧位，Davis开口器撑开口腔，经双侧鼻腔分别插入导尿管，向前、上提拉软腭，以70°鼻内镜显露鼻咽部，吸尽腺样体表面及后鼻孔处的分泌物，辨认解剖结构，电动负压切割器经口腔直视下切除腺样体，纱布条压迫止血，活动出血点予电凝止血。

C组采用腺样体刮除术，按传统术式进行，Davis开口器撑开口腔，腺样体刮匙自口腔伸入鼻咽部，刮除肥大腺样体的组织，纱条压迫止血。

1.2.2 观察指标 记录3种手术方式的手术时间（从消毒铺巾至彻底止血）、出血量（收集瓶中液体量减去用水量）、并发症及腺样体残留情况。

1.3 咽鼓管功能检测 采用GSI33中耳分析仪测试鼓室导抗图，依次检测受试者静态时、捏鼻吞咽法（Toynbee法）时、捏鼻鼓气法（Valsalva法）时的鼓室导抗图，相对应的峰压点依次为P1、P2、P3，以最大鼓室压差Pmax-Pmin＞15 daPa判断为咽鼓管功能正常，否则视为咽鼓管功能不良［9］。

1.4 随访及疗效判定标准 术后常规应用抗菌药物3天，随访6个月，采用儿童阻塞性睡眠呼吸暂停疾病特异性生活质量调查表（OSA-18量表）评估患儿术前术后打鼾情况［10］，观察疗效。OSA-18量表由患儿及其父母回答，问卷包括睡眠障碍、身体症状、情绪不佳、白天影响、对患儿监护人的影响程度等5个维度，每个维度分为3～4个条目；以7级评分记录症状出现的频繁程度：“绝对没有”为1分，“几乎没有”为2分，“很少”为3分，“有时”为4分，“常有”为5分，“多半有”为6分，“绝对有”为7分，评分越高，提示OSAHS对生活质量的影响越严重，计算每例患儿的得分，总分为OSA-18量表各项条目之和，为18～126分。随访时进行电子鼻咽镜检查鼻咽部，观察腺样体是否残留、有无咽鼓管圆枕损伤、咽鼓管咽口闭锁、鼻咽部瘢痕形成等。

手术疗效评定：以临床症状改善的程度作为疗效评定的依据［11］，根据OSA-18量表的评分评价手术疗效［12］，评分越低提示症状改善越佳。

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，各组数值经正态性检验，采用T检验、卡方检验及方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组手术时间、出血量、并发症和腺样体残留比较 三组患者均顺利完成手术，其中A组患者手术时间、出血量、并发症及腺样体残留情况均优于B组及C组（表1）。B组有一例手术后出血，行前后鼻孔填塞后止血。术后6月电子鼻咽镜检查C组10例患儿存在不同程度的腺样体组织残留，其中3例术后1年再次手术治疗；B组2例鼻咽顶壁近后鼻孔处腺样体残留，其中1例于术后二年再次手术；A组无腺样体组织残留。三组均未发生鼻咽狭窄及粘连。

表1 各组手术时间、出血量、并发症和腺样体残留比较

2.2 各组手术前后咽鼓管功能比较 术前检测三组间最大鼓室压差值（Pmax-Pmin值）差异无统计学意义（F＝0.937，P＝0.394），两两比较差异也无统计学意义（P＞0.05）。术后6月复查三组患者咽鼓管功能；A、B两组与C组间差异均有统计学意义（P值分别为0.000及0.034）；但A组与B组间差异无统计学意义（P＝0.323），A、B、C三组与术前比较咽鼓管功能均有所改善（均为P＜0.01）（表2）。

表2 各组手术前后最大鼓室压差值及咽鼓管功能障碍耳数比较

表3 三组术前及术后OSA-18量表评分比较（分，±s）

表3 三组术前及术后OSA-18量表评分比较（分，±s）

组别OSA-18量表治疗前 治疗后手术前后比较t值 P值A组64.74±3.77 30.73±2.84 32.84 0.000 B组61.91±4.54 33.66±3.35 25.54 0.000 C组60.77±4.11 36.80±3.25 25.07 0.000组间比较F＝0.62 F＝25.27 P＝0.54 P＜0.001

2.3 手术前后各组OSA-18量表评分比较 术前所有患者均有睡眠打鼾症状，部分患儿存在睡眠呼吸暂停，白天精神欠佳等症状。术后6个月各组患者总体疗效满意，其中A组症状改善最佳，所有患者睡眠打鼾症状较术前显著改善；B组及C组分别有1例及3例（10%，3／30）仍诉症状改善不佳。手术前后各组OSA-18量表评分见表3，可见，术前三组间两两比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后组间比较差异有统计学意义（F＝25. 27，P＜0.001），A、B组比较P＝0.004；A、C组比较P＝0.000；B、C组间比较P＝0.001，且均较术前显

著改善，其中A组改善最佳，B组其次，C组改善欠佳。

3 讨论

腺样体肥大是儿童睡眠打鼾的主要原因之一，若不及时治疗可出现一系列症状，如大脑持续慢性缺氧会导致患儿精神欠佳、记忆力减退、智力障碍及性格变异，识别和行为能力受损［13］；长期用口呼吸致面骨发育异常，出现特征性腺样体面容；部分患儿还可因腺样体肥大压迫咽鼓管咽口导致中耳炎、听力下降，另有部分未曾患过急性中耳炎和分泌性中耳炎的腺样体肥大患儿静态声顺值和咽鼓管功能检查均较正常儿童差［12］。因此，对腺样体肥大及时准确地诊断并早期干预十分必要。

腺样体刮除术由于盲目操作，容易导致腺样体残留或邻近结构损伤，且残留部位多位于鼻咽上方及前部，术后复发率高［14，15］。鼻内镜下电动负压切除腺样体法疗效显著优于传统腺样体刮除术［16］，但其操作有一定难度，并且创面出血较多，仍存在血液污染镜头导致术野不清的弊端，部分患者因止血需要行鼻腔填塞增加患者痛苦，且有鼻腔鼻咽粘连可能［17］。低温等离子射频消融术是一种软组织微创手术，目前已经广泛用于小儿及成人睡眠呼吸暂停综合征的治疗［18］，其原理是利用电极产生的能量将刀头与组织间的电解质液形成等离子体薄层，使靶组织中的细胞在低温（40℃～70℃）下被打开分子键，分解为碳水化合物和氯化物，达到切割和消融组织的效果，其在低温下发挥作用，对小血管有止血作用并且定位准确，术中出血少，视野清晰，从而进一步缩短手术时间并能完整保护好咽鼓管咽口、咽侧壁，弥补了传统手术的不足。目前，已有研究证实其较传统腺样体切除术疗效更佳，且创伤小恢复快，对腺样体肥大合并分泌性中耳炎治愈率可达83%［19］。

文中结果显示传统腺样体刮除术组3例患者术后症状改善不理想，鼻咽顶后壁及后鼻孔处有腺样体残留；鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体组手术效果优于传统腺样体刮除术组，但术中出血多，止血时间长，且因出血污染视野影响操作，部分患者腺样体仍难以彻底切除，该组有1例患者术后并发鼻咽部出血，有2例腺样体残留，其中有1例睡眠打鼾症状改善不佳；而低温等离子射频消融术组术中出血少（平均仅8.28 ml），视野清晰，手术时间短，术后无一例腺样体残留及术后出血，术后咽鼓管功能改善与鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体组患者相当，均优于行传统腺样体刮除术组，而手术时间、出血量及症状改善程度优于传统腺样体刮除术组及鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体组。然而，目前腺样体手术对咽鼓管功能影响的研究仅局限于对分泌性中耳炎疗效的观察，对于鼻内镜下电动负压吸引及低温等离子射频消融腺样体切除术孰优孰劣尚未有定论。

总之，经口鼻内镜引导下低温等离子射频消融腺样体切除术较鼻内镜下电动负压吸引切除腺样体及传统腺样体刮除术更为安全有效，且可避免手术对咽鼓管及邻近正常结构的损伤，有利于患者症状的缓解及咽鼓管功能的改善；且手术准确彻底也有利于缓解部分患者的鼻-鼻窦炎症，对鼻腔通气及咽鼓管功能的改善也可起一定作用。本研究结果对腺样体肥大患者尤其合并分泌性中耳炎的腺样体肥大患者选择手术方式具有参考意义，然而，本研究样本量仍较小，随访时间较短，其安全性及长期疗效还需进一步观察。

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（2014-07-10收稿）

（本文编辑 雷培香）

10.3969／j.issn.1006-7299.2015.04.023

时间：2015-3-3 14：39

R764.9+2

A

1006-7299（2015）04-0419-04

1 南京医科大学附属淮安第一医院耳鼻咽喉科（淮安 223300）

李佩忠（Email：peizhongl@yahoo.com.cn）

网络出版地址：http：／／www.cnki.net／kcms／detail／42.1391.R.20150303.1439.017.html