肝包虫病的外科治疗

喻定刚，杜 刚，靳福廷，罗斯满，罗金辉，石 汶，王春华

肝包虫病的外科治疗

喻定刚，杜 刚，靳福廷，罗斯满，罗金辉，石 汶，王春华

目的 分析、探索肝囊型包虫病(cystic echinococcosis，CE)手术治疗的方式、适应证及其疗效。方法 分析我院2009-2013年手术治疗的肝囊型包虫患者216例。结果 内囊摘除术(A组) 术后平均住院d数、带管时间、术后残腔并发症等均显著高于其他3组(P<0.01)；手术D组的手术耗时及出血量、住院费用等均显著高于其他3组(P<0.01)。结论 ①肝包虫外囊完整剥除术治疗可根除因内囊摘除术导致包虫复发和胆瘘等并发症；同肝切除相比具有创伤较小、并发症减少的特点，故可为CE手术治疗的首选；②对于邻近大血管、重要脏器组织或周围解剖层次不清的肝包虫，外囊次全切除术可在有效消灭残腔的同时,减少手术难度及外囊剥除术所引发手术风险。

肝囊型包虫病； 肝包虫外囊完整剥除术；内囊摘除术；肝切除术

肝包虫病(hepatic hydatidosis)，广泛流行于世界各地。分布于亚洲、非洲、南美洲、中东、中欧、北美阿拉斯加和日本北海道。据调查,人肝包虫病的感染率在3.1%～31.5%,患病率在0.5%～5.0%[1]。中国西部属包虫病高发地区。由于肝包虫药物治疗效果有限，手术治疗是唯一有效方法[2]。本研究分析2009-2013年在我院采取的几种术式治疗的216例肝包虫病例的临床资料，以探讨各种术式的优缺点。

1 材料与方法

1.1 病例 2009年1月至2013年12月，我院总共手术治疗216例肝囊型包虫病(cystic echinococcosis，CE)。均为藏族，干部1例，僧侣18例，学生8例，农牧民189例；男73例，女143例，男女比1∶1.51。年龄最小5岁1月，最大74周岁，平均37.1岁，其中，0～9岁组4人，10～19岁组21人，20～29岁组41人，30-39岁组61人，40～49岁组，33人，50～59岁28例，60～69岁组24人，70岁以上4人。

1.2 临床表现 216例患者中，病变位于肝右叶者156例，位于左叶者43例，双侧同时累及17例。包虫直径最小者4 cm，包虫直径最大者为20 cm，平均直径为13 cm。最短者1月，病程最长者72月，平均17月。因上腹包块伴腹部隐痛或胀痛就诊者154例,体检发现肝脏包块者39例,以其他症状就诊者23例。

1.3 分组与疗法 手术方法：全麻下，患者平卧位，右侧肋缘下切口或者右上腹经腹直肌切口，入腹后,按照手术方式分为4组。A组：88例(40.7%)行内囊摘除囊腔引流术。显露肝包虫囊肿后，以盐水纱布保护术野，仅露出囊肿穿刺切开部位，穿刺囊肿抽去部分囊液减压后，根据囊肿大小，空针注射10～20 mL 20%盐水入囊腔，保留10 min以杀灭头节，然后切开外囊壁，吸净囊液，取出内囊，以20%盐水纱布擦拭囊壁2～3次以杀灭残留头节，反复以20%氯化钠液冲洗囊腔，尽量寻找胆漏处并缝闭，囊腔置放引流管1或2根，关腹。B组：62例(28.7%)行完整外囊切除术。即以盐水纱布保护术区后，沿肝包虫外囊壁和肝组织间的潜在间隙逐步分离，完整切除肝包虫囊肿。 C组：59例(27.3%)行外囊大部切除术。同A组处理完囊腔后，将露出肝组织外的外囊壁行大部切除，术区置放引流管，关腹。D组：7例(3%)行肝叶切除术。根据包虫部位行，距离肝包虫囊肿1 cm，行相应肝段，肝叶或者半肝的切除。

1.4 观察指标 观察各组的住院天数、手术时间、术中出血、带管时间、住院费用，对比术后术后漏胆、残腔积液、感染、出血，术后原位复发等并发症。以统计学软件 SPSS21 分析指标，计数指标用单因素方差分析，再进行LSD两两比较检验；率指标比较采用卡方检验。

2 结 果

表1 各组各项观察指标比较

说明4组在住院d数、手术耗时、带管d数、出血量及住院费用等有统计学差异，P<0.05。

再进行LSD两两比较，得出结果 (A组) 术后平均住院d数、带管d数等均显著高于其他3组(P=0.000)；手术D组的手术耗时及出血量(P=0.00)、住院费用(P=0.028)等均高于其他3组。

表2 各组并发症及复发率比较

说明4组在并发症和复发率之间有统计学差异，P<0.05。

再进行卡方分割，B、C、D3组在并发症和复发率等没有统计学差异(P>0.05)。B、C、D3组合并后在与A组比较，得到并发症(χ2=61.90，P=0.000)和复发率(χ2=9.15，P=0.028)统计学差异；A组显著高于其他3组。

3 讨 论

目前，手术疗法是治疗肝包虫有效方法之一。对CE型包虫，其手术方式有多种，大致分为内囊摘除、囊腔置管引流术，内囊摘除、外囊大部切除术，外囊切除术，肝叶切除术。内囊摘除，囊腔引流术操作简单，易于推广，适用于大多数类型的CE。但是术后并发症(术后漏胆、残腔积液、感染出血)及术后复发率高，影响其疗效。国内外文献报道其复发率约为2.6%～12.0%[3-4]，残腔并发症(8.8%～65.8%)等[5-7]。本研究其并发症发生率为47.73%，复发率为5.68%。肝切除术虽然疗效确切，但是手术创伤大，难度大，要求的技术条件高。本研究也提示，肝切除术较其他手术方式手术时间长、术中出血多，同时费用明显多,不易在基层医院推广。为寻找有效且相对简单的手术方式，国内外的肝胆外科医师做出了很多的努力和探索。国内彭心宇等研究发现[9],在紧贴肝包虫外囊的肝实质面上存在着一层明确的纤维膜,称其为“肝包虫外膜”,而且肝包虫外囊与肝包虫外膜之间存在着一个潜在可分离的间隙,沿此间隙可完整摘除肝包虫囊,从而推翻了国内外普遍认为的包虫外囊和肝实质是不可分离的传统观念,并由此创立了新的手术方式称为“肝包虫囊外膜内完整摘除术(外囊切除术)”。本研究62例CE患者采取了此术式，结果显示其并发症发生率、复发率较传统内囊切除、囊腔引流术明显低，同时在手术时间，术中出血，住院费用方面优于肝切除术组，且手术操作相对简单，易于推广，疗效确切。内囊摘除、外囊大部切除术适用于囊肿紧贴肝门、大血管的患者，具有较肝叶切除术、外囊切除术简单安全而较内囊摘除、囊腔引流术疗效确切，并发症少，复发率底的优点。

结论①肝包虫外囊完整剥除术治疗可根除因内囊摘除术所致包虫复发和胆瘘等并发症，与肝切除相比具有创伤较小、并发症少的特点，故可认为是CE的首选术式；②对于邻近大血管、重要脏器组织或周围解剖层次不清的肝包虫，外囊次全切除术可在有效消灭残腔的同时,减少了手术难度及外囊剥除术所致手术风险。③肝切除术适用于囊腔反复感染，外囊壁与肝组织潜在间隙消失的患者。

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Clinical applications of surgical treatment in cystic echinococcosis

YU Ding-gang,DU Gang,JIN Fu-ting,LUO Si-man,LUO Jin-hui,SHI Wen,WANG Chun-hua

(People’sHospitalofAbaAutonomousPrefecture,Barkam624000,China)

In this study, we explored and discussed the methods, indication and effects of surgical treatment of cystic echinococcosis (CE). We compared and analyzed 216 cases of CE patients, who were chosen to have surgical treatment from January 2009 to December 2013. The length of hospital staying, time for intratracheal tube and the post operation residual cavity complication of Group A who had their capsula interna removed were higher than those of the other three groups (P<0.01). The complete stripping treatment of the CE capsula externa could fundamentally uproot the complications caused by the removal of the capsula interna, such as echinococcosis flare-up and biliary fistula. Compared with the hepatectomy, the treatment leaved smaller degree of trauma and low complications. Therefore, it could be regarded as the top choice for the surgical treatment of CE. In terms of the echinococcosis near the great vessels and major viscera organs or echinococcosis whose peripheral dissection levels were not clear, the total removal of capsula externa could not only effectively eliminate the residual cavity, but also make the surgery easier and reduce the risks caused by the capsula externa stripping surgery.

CE; the complete stripping surgery of echinococcosis; capsula interna stripping surgery; hepatectomy

四川省阿坝州人民医院，马尔康 624000； Email:yagrm@sima.com

10.3969/cjz.j.issn.1002-2694.2015.02.020

R532

A

1002-2694(2015)02-0186-03

2014-04-14；

2014-10-21