社区医院如何识别与处理足月宫角妊娠

战英杰等

[摘要] 目的 探讨足月宫角妊娠的高危因素，产前如何识别与处理足月宫角妊娠，避免产科严重并发症的发生。 方法 2006年1月～2012年8月在我院分娩的孕妇3798例。对其中经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断足月宫角妊娠的5例病例，及外院2005年5月1例足月宫角妊娠病例共6例病例进行回顾性分析。 结果 6例发生胎盘滞留，而且均发生在右侧子宫角部，4例以剖宫产结束分娩，1例阴道分娩后切除子宫；另1例阴道分娩后因胎盘滞留行剖宫产手术。5例产前或产后超声提示：胎盘位于子宫底后壁或右侧宫角；4例有人工流产史；2例阴道分娩后发生产后出血。 结论 足月宫角妊娠高危因素可能与人工流产手术导致的子宫内膜损伤有关，分娩最主要的并发症主要以胎盘滞留为首要并发症，多数以手术结束分娩。因此，产前及时识别宫角妊娠，选择合理的分娩方式，可以减少某些足月宫角妊娠并发症的发生，尽量保留患者的生育功能。

[关键词] 高危因素；并发症；足月宫角妊娠

[中图分类号] R714.22 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）24-151-03

How to recognize and deal with full-term angular pregnancy in community hospitals

ZHAN Yingjie1 ZHANG Yingzi2 YANG Xiuru1

1.Department of Obstetrics and Gynecolog， Town Hospital in Daxing District， Beijing 100176， China； 2.Department of Ultrasonography， Town Hospital in Daxing District， Beijing 100176， China；

[Abstract] Objective To discuss the high risk factors of full-term angular pregnancy， as well as how to recognize and deal with full-term angular pregnancy， so as to avoid severe complications of antepartum period. Methods 3798 cases of pregnant women finished childbirth in our hospital from January 1st， 2006 to August 30th， 2012. We launched a retrospective analysis on the 6 women who had full-term angular pregnancy diagnosed by cesarean delivery or abdominal laparotomy， of which 5 are patients in our own hospital and 1 from another hospital. Results 6 of the patients had mazischesis， who all had angular pregnancy on the right uterine horn. 4 of them finished childbirth with cesarean delivery， and 1 of them accepted hysterectomy after vaginal delivery， other 1 of them accepted exploratory laparotomy after vaginal delivery， becase mazischesis. The placentas of 5 patients were at fundus uteri paries posterior or dextral cornu uteri showed by ultrasound. 4 patients had induced abortion history. 2 patients suffered postpartum hemorrhage after vaginal delivery. Conclusion The high risk of full-term angular pregnancy may include endometria injury caused by artificial abortion operation. The main complication of full-term angular pregnancy during parturition is mazischesis， and most of them finish childbirth by surgery. Therefore， timely diagnosis of comual pregnancy and appropriate delivery mode can reduce the incidence of complication of angular pregnancy and may well keep the fertility ability of patients.

[Key words] High risk factors； Severe complications； Angular pregnancy in community

对于宫角妊娠概念，文献尚未完全统一。妊娠并发症主要是持续宫缩痛和流血、子宫破裂、产后胎盘滞留[1]。大多数宫角妊娠在妊娠3个月内流产，个别达足月[2-3]。如何在产前早期识别和处理足月宫角妊娠，避免严重产科并发症的发生，降低孕产妇死亡率，在社区医院更为重要。现将2006年1月～2012年8月在我院分娩3798例孕妇。对其中经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断足月宫角妊娠的5例，及外院2005年5月1例足月宫角妊娠病例共6例病例进行回顾性分析，报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

自2006年1月1日～2012年8月30日在我院分娩的3798例孕妇。经剖宫产或剖腹探查术中明确诊断的5例足月宫角妊娠，发生率为足月妊娠0.13%。从我院5例及外院1例总计6例病例中，孕周：36～41周+2；年龄：22～39岁；5例经产妇。1例初产妇；人工流产手术史5例，占88.3%；孕早期阴道出血2例，占33.3%；5例产前或产后超声提示：胎盘位于宫底后壁或右侧宫角，仅1例产前超声提示胎盘位于前壁，占88.3%。

1.2 临床处理

6例均发生胎盘滞留，占100%；4例剖宫产手术结束分娩，其中2例自然分娩后因胎盘滞留行人工剥离胎盘术失败改为剖宫产手术，其中1例（外院2005年，病例号：0082177）经阴道自然分娩一女婴，产后30min胎盘未剥离，床边B超提示：胎盘位于右侧子宫角部，在B超监视、输血、输液下行人工剥离胎盘术失败，考虑胎盘植入或粘连，行剖宫产手术，术中见子宫孕15周大小，右侧宫角明显突起，表面呈紫蓝色，整个子宫形状类似单角子宫，行次全子宫切除术，术后切开子宫见胎盘附着于右侧宫角及子宫底部，用手剥离后子宫右侧宫角部分肌层薄约0.2cm，胎盘母体面呈硬壳状，术后病理提示：胎盘组织，一部分区域玻璃样变及出血，子宫肌间血管扩张、出血伴少量炎细胞侵润。术中术后输血1200mL，患者术后7d痊愈出院。1例（我院2008年，病历号：6256）足月产后30min胎盘未剥离，此时可见产妇腹部子宫轮廓似右侧单角子宫形状，诊断胎盘滞留，在输液无菌操作行人工剥离胎盘术失败，立即请床边B超提示可疑胎盘植入，因胎盘未完全剥离，阴道无活跃出血，阴道填纱后在输液下急转上级医院。产妇在上级医院再次在输液输血下行人工剥离胎盘术失败而行剖宫术，术中见胎盘已剥离位于右侧子宫角部，取出胎盘，缝合子宫后患者术后痊愈出院。1例自然分娩胎盘滞留，手取胎盘，位于右侧宫角取出困难，但最后取出成功，出血300mL；其中3例均以其他指征行剖宫产手术，术中手取胎盘位于右侧子宫角部，将子宫娩出盆腔后可见右侧宫角明显外凸浆肌层薄0.5～1cm，表面紫蓝色血管怒张，右侧圆韧带外移，常规给予缩宫素后随着子宫收缩，右侧宫角慢慢回缩至正常形态。3例手术出血均在200mL左右。

2 结果

6例发生胎盘滞留，而且均发生在右侧宫角部，4例以剖宫产结束分娩；2例自然分娩后因胎盘滞留行人工剥离胎盘术失败，发生产后出血，改为剖宫产手术。5例病例产前或产后超声提示：胎盘位于宫底后壁或右侧子宫角部；其中5例有人工流产史；5例保留了生育功能，1例行次全子宫切除术。

3 讨论

宫角妊娠的定义是指妊娠囊种植在子宫角的妊娠，是一种特殊部位的妊娠，宫角妊娠较为罕见，仅占所有异位妊娠的2%～4%，与正常分娩比例大约为1：2500～5000[4]。临床上经常将宫角妊娠与间质部妊娠相混淆，严格说来，这种妊娠不应属于异位妊娠（在宫腔以外妊娠）[5-6]，1981年Jansen等[7]提出的诊断标准为：（1）腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩。（2）直视下发现子宫角一侧扩大，伴有圆韧带外侧移动。（3）胎盘滞留在子宫角部，符合上述任何一项可考虑为子宫角部妊娠，关于足月宫角妊娠的诊断，国内学者查阅资料未见单独诊断标准，亦参考上述诊断标准，国内学者补充一条标准：孕周37周及以上[8]。

足月宫角妊娠并发症，最主要的是胎盘滞留、胎盘植入、子宫破裂、产后出血。

足月宫角妊娠发生的高危因素，根据上述6例病例特点，导致足月宫角妊娠可能主要的高危因素是人工流产手术，推测人工流产手术可能导致子宫内膜损伤，发生亚临床感染，内膜生长不一致，但为什么宫角妊娠胎盘滞留都发生在右侧宫角而左侧足月宫角妊娠病例未见报道还需进一步探讨。2006年Boutten报道1例子宫腺肌瘤宫角妊娠11周的病例，分析发生的原因可能是因子宫腺肌瘤导致解剖位置改变影响孕卵在宫腔内着床[9]。

2004年Tarim等[10]报道1例通过阴道超声和MRI诊断的宫角妊娠病例。2011年Kwon等提出由于缺乏临床认识，宫角妊娠似乎没有公认的临床标准，许多情况下可能无法得到确诊。其报道的2例病例，1例是通过三维彩超产前早期诊断的，另一例是通过剖宫产确诊的，提示宫角妊娠早期诊断及产检监护可以减少不良妊娠结局[11]。2011年Alves等[12]报道1例宫角妊娠，通过超声及MRI孕6周确诊并监测至36周分娩。2012年美国学者Parker等[13]提出：MRI被越来越多的用于评价孕期急性腹痛患者，鉴别诊断异位妊娠，宫角妊娠，胎盘异常，卵巢囊肿等。足月宫角妊娠目前国内没有明确的诊断标准，产前诊断很困难，如果产科医生经验不丰富，产前很容易漏诊，结合文献及本研究6例临床超声结果提示产科医生要注意留存孕妇早孕时超声报告单，若发现早期超声图像孕囊偏向一侧宫角要注意动态观察。如果没有早期超声结果，要注意晚孕期超声显示的胎盘位置，对于多次超声检查提示胎盘位于宫底后壁或右侧宫角要警惕足月宫角妊娠的可能。在选择分娩方式上要适当放宽剖宫产指征。

剖宫产手术时处理，手术时尽量在取出胎盘后不要轻易缝合突出的宫角。子宫角部为子宫动脉上行支，分为宫底支，卵巢支和输卵管支的起点，也是与卵巢动脉末梢吻合处，形成广泛的末梢血管网，血供丰富一旦缝合不得当易导致出血，建议先给予宫缩剂观察待子宫收缩后突出宫角也会慢慢回缩，术中一旦发现胎盘粘连或部分植入应果断做宫角楔形切除术或次全子宫切除术。2000年美国学者Deckers等[14]报道1例33岁产妇阴道顺产后因胎盘滞留发生产后出血。因胎盘取不出而行子宫体部剖宫产。2004年意大利学者Triolo等[15]报道1例27岁产妇阴道顺产后发生胎盘滞留导致产后出血，剖腹手术排除胎盘粘连，经缩宫素及前列腺素药物治疗并切除右侧宫角仍未控制产后出血，最后实施子宫次全切除术。endprint

对于产后发生的胎盘滞留要及时观察腹部子宫的形状，如形状如单角子宫，探查宫腔胎盘嵌顿于一侧宫角，徒手剥离或卵圆钳钳夹很难触及胎盘时，要考虑宫角妊娠的可能性，当机立断立即行剖腹探查术。切勿强行钳夹可能植入的胎盘至子宫穿孔大出血，延误救治时机。对于社区医院如果没有抢救条件及子宫切除技术建议在阴道填纱、输液等处理后立即及时转往上级医院。以免延误抢救时机，危及产妇生命。

[参考文献]

[1] Jansen RP，Elliott PM.Angular intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol，1981，58（2）：167-175.

[2] 陈惠君，陈云琴，胡燕.宫角妊娠17例临床分析[J].现代妇产科进展，2000，9（3）：227.

[3] 禹爱彬.右侧输卵管切除术后足月妊娠宫角部自发破裂1例[J].疑难病杂志，2008，7（7）：393.

[4] 尹红梅.宫角妊娠保守成功1例[J].齐齐哈尔医学院学报，2005，3：289.

[5] 罗红缨，颜淋林，李景，等.经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断与鉴别诊断[J].中国医药导报，2009，6（9）：63-65.

[6] 丁曼琳.妇产科疾病与鉴别诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1991：123-139.

[7] Jansen RP，Elliott PM. Angular intrauterine pregnancy[J].Obstet Gynecol，1981，58（2）：167-175.

[8] 王浩.足月宫角妊娠6例诊治体会[J].临床急诊杂志，2008，9（4）：227.

[9] Boutten A，Debodinance P.Angular pregnancy at eleven weeks gestation on a fibromyomatous uterus[J].Gynecol Obstet Biol Reprod，2006，35（1）：82-86.

[10] Tarim E，Ulusan S，Kilicdag E，et al.Angular pregnancy[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2004，30（5）：377-379.

[11] Kwon JY，Hwang SJ，Shin JE，et al.Two cases ofcomplicated by preterm labor and placental abruption at mid-pregnancy[J].Obstet Gynaecol Res，2011，37（7）：958-962.

[12] Alves JA，Alves NG，Alencar Júnior CA，et al.Term angular pregnancy：successful expectant management[J].Obstet Gynaecol Res，2011，37（6）：641-644.

[13] Parker RA，Yano M，Tai AW，et al.MR imaging findings of ectopic pregnancy：a pictorial review[J].Radiographics，2012，32（5）：1445-1460.

[14] Deckers EA，Stamm CA，Naake VL，et al.Hysterotomy for retained placenta in a term angular pregnancy[J].J Reprod Med，2000，45（2）：153-155.

[15] Triolo O，Mancuso A，De Vivo A，et al.Term angular pregnancy with placenta accreta[J].Clin Exp Obstet Gynecol，2004，31（2）：147-148.

（收稿日期：2014-09-26）endprint