关节镜下前交叉韧带重建术研究进展

荆安龙 综述，黄 伟 审校

(1.重庆市合川区人民医院骨科 401520；2.重庆医科大学附属第一医院骨科 400016)



·综 述·

关节镜下前交叉韧带重建术研究进展

荆安龙1综述，黄 伟2审校

(1.重庆市合川区人民医院骨科 401520；2.重庆医科大学附属第一医院骨科 400016)

前交叉韧带； 重建术； 研究进展

前交叉韧带(ACL)是膝关节内的重要稳定性结构，根据其进入入胫骨的位置，分为前内侧束和后外侧束。随着运动损伤的增多和诊断技术的不断发展，ACL损伤在临床上越来越常见。新西兰一项流行病病学研究发现，在各个年龄阶段中，ACL损伤每年的发病率为35/10万，且在运动员和运动量大的年轻人中发病率较高[1-2]。ACL损伤可能导致膝关节不稳，增加膝关节的松弛度，使患者活动受限，同时加速骨关节炎的发生和发展进程[3]。因此，ACL重建被推荐用于治疗ACL损伤，尤其是对年龄较轻且运动要求较大的患者。在美国每年约有20万例ACL损伤，其中约10万例需要行ACL重建术[4]。随着关节技术的不断发展，关节镜下ACL重建术具有手术时间短、创伤小、恢复快等优点，是目前进行ACL重建术的主要方法。本文对关节镜下ACL重建术最新研究进展做一综述，以期为临床治疗ACL损伤提供指导和帮助。

1 ACL的解剖及功能

了解ACL的解剖及功能是进行ACL重建术的基础。ACL由纵行的纤维束组成，由滑膜包裹，分为前内侧束和后外侧束，ACL胫骨止点位于髁间嵴前方前外侧凹陷处，呈扇形张开，股骨止点位于股骨外侧髁内侧，呈椭圆形，通常通过外侧髁间嵴缘来定位ACL股骨止点的前缘，后缘垂直于外侧髁间嵴后缘。在膝关节屈伸时，前内侧束和后外侧束行使不同的功能，从而保证膝关节的前后稳定性和旋转稳定性，在膝关节屈伸时，前内侧束始终保持等长，在屈曲45°～60°张力最大，而后外侧束在膝关节伸直时紧张，在膝关节屈曲时松弛[4-5]。

2 关节镜下ACL重建术

膝关节镜检是诊断ACL损伤的金标准，在关节镜检中可以确定ACL是否损伤，损伤程度，以确定是否需要行ACL重建。通常来讲，若ACL部分损伤且张力可，可简单行关节镜清理，如果ACL张力差，松弛明显，那么就建议行ACL重建术，以恢复其功能。关节镜下ACL重建术是目前进行ACL重建的主要方式，其中围手术期的康复、移植物的选择、ACL的重建方式是目前研究的重点，也是决定ACL重建术后临床效果的主要因素。

2.1 关节镜下ACL重建术围手术的康复治疗 ACL重建的主要目的是恢复膝关节的稳定性，由于膝关节的稳定性受到包括膝关节周围肌肉和韧带等的影响，因此要获得良好的ACL重建效果，康复治疗一直贯穿于围手术期的整个过程。一旦患者决定行ACL重建术，就应对患者进行相应的功能锻炼，包括膝关节肿胀的控制，膝关节的活动度和股四头肌肌力的维持和增强[6]。其中，股四头肌肌力的维持和增强尤为重要，基于循证医学的证据表明，与健侧相比，如果术前患肢股四头肌肌力缺失大于20%，将会影响患者ACL重建术后2年的随访效果。Shelbourne等[7]发现，与健侧相比，术前股四头肌肌力大于90%的患者，ACL重建术后效果明显优于股四头肌肌力小于75%的患者。循序渐进的术后康复，也是ACL重建术取得成功的关键因素，包括膝关节活动度的恢复，股四头肌肌力的恢复和增强，膝关节主动活动和恢复日常活动和体育运动等。近年来，随着康复医学的发展，基于循证医学证据的ACL康复计划指南被制定，用于指导ACL重建术后康复，其科学性受到了临床医生的广泛认可。

2.2 关节镜下ACL重建术移植物的选择 目前，关节镜下ACL重建术移植物的种类可以分为骨-髌腱-骨自体肌腱移植，自体腘绳肌腱移植，股四头肌腱移植，同种异体肌腱移植，人工合成韧带移植。按照移植物来源可以分为自体肌腱移植，同种异体肌腱移植，人工韧带移植。在所有移植物中，各具有优缺点，仍没有任何一种移植物占绝对优势。见表1。

表1 关节镜下ACL重建移植物选择和优缺点

Hu等[8]对9项研究进行了荟萃分析，共410例患者行自体肌腱移植，408例患者行同种异体肌腱移植，对其临床效果进行分析，发现二者差异无统计学意义，在分层分析中发现自体骨-髌腱-骨在恢复患者高强度运动方面更具优势。Cvetanovich等[9]分析了自体腘绳肌腱移植与同种异体肌腱移植的临床效果，二者差异无统计学意义。Mascarenhas等[10]对自体肌腱ACL重建与同种异体肌腱ACL重建术在移植物断裂等方面进行了荟萃分析，发现二者差异无统计学意义。Xie[11]对骨-髌腱-骨自体肌腱移植与腘绳肌腱自体移植进行了荟萃分析发现，骨-髌腱-骨自体肌腱移植在恢复膝关节旋转稳定性和重返高强度运动方面优于腘绳肌腱自体移植，但在膝关节术后并发症方面，骨-髌腱-骨自体肌腱移植多余腘绳肌腱自体移植。人工合成韧带经历过3代的发展，现已逐渐运用于临床，但其在延伸力，肌腱替代等方面的临床效果还有待进一步验证和研究[12]。

虽然各种移植物各有优缺点，但是在ACL重建过程中应该遵守几个准则。第一，Magnussen等[13]发现进行自体腘绳肌腱ACL重建时，肌腱直径小于或等于8 mm的手术翻修率较大于8 mm的明显增高。第二，在进行ACL重建时，自体肌腱过小或取腱部位损伤，需要选择同种异体肌腱或人工韧带进行重建。第三，在手术操作过程中，对ACL进行解剖原位重建，是取得优良术后效果的前提条件，因此正确的骨隧道点选择和隧道走形是手术医生应该注意的问题。

2.3 单束重建与双束重建 为了追求更佳的临床效果，双束重建被运用于ACL重建术中。在美国，大多数运动医学医生选择使用单束重建；在欧洲和亚洲，双束重建逐渐兴起。Mascarenhas等[14]通过前人的研究也发现，大多数研究均认为，单束从简与双束重建在临床效果方面差异无统计学意义，在术后并发症方面差异也无统计学意义，双束重建在提供术后稳定性方面优于单束重建。然而，双束重建手术时间长，对手术医师的技术要求太高，并不建议盲目进行双束重建。另外，进行双束重建在术中需要分别在胫骨和股骨各打两个隧道，这就要求在胫骨髁间嵴前方的距离要大于14 mm，才能完成胫骨隧道的建立，同样股骨外侧髁也需要有足够的面积建立股骨隧道；骨性关节炎，多韧带损伤，膝关节骨性结构的破坏，骨赘等可能是影响双束重建的因素。

3 关节镜下ACL重建术后所面临的问题

恢复膝关节的稳定性，让患者日常生活不受影响，甚至让患者重返运动是ACL重建的主要目的。ACL重建术后能否真正延缓骨关节炎的发生和发展尚无定论[15]。有研究对121例ACL损伤的患者根据患者意愿进行早期和晚期ACL重建，晚期重建的患者在手术前采取ACL损伤保守治疗的方式；平均随访2年，研究发现，早期行ACL重建患者的膝关节损伤评分和骨关节炎临床评分差异无统计学意义，但是晚期性ACL重建的患者发生半月板较早期行ACL重建组明显增高。

ACL重建后能否恢复膝关节的生物力学也是目前研究的热点，Tashman等[16]通过生物力学分析了行ACL重建术后患侧和健侧膝关节下坡时的的旋转稳定性，发现患侧较健侧有明显的外旋，同时发现解剖重建越差的患者，这种外旋越明显，且提出ACL重建术后膝关节生物力学的改变，尤其是在高强度时活动度的改变，也许是导致膝关节退行性改变的原因之一。Hoshino等[17]发现无论是解剖的单束重建还是双束重建均不能有效改善ACL重建术后膝关节生物力学的改变。因此，恢复膝关节的动态稳定性，是ACL重建仍需要解决的问题之一。

4 小 结

关节镜下ACL重建术是使ACL损伤，尤其是ACL断裂患者恢复日常活动，尤其是高强度活动的有效方法之一，根据患者的具体情况选择手术时机、手术方式、移植物类别、重建方式以及合理的术前、术后康复治疗，是获得较好临床效果的有效方法，同时在恢复患者正常生物力学，延缓骨关节炎等方面是需要进一步的研究及改进。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.15.065

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