急性结石性胆囊炎患者选择不同时机进行腹腔镜手术的临床疗效分析

喻定刚,杜 刚,罗斯满，罗金辉，靳福廷，石 汶，王春华

(四川省阿坝州人民医院外二科 624000)



·论 著·

急性结石性胆囊炎患者选择不同时机进行腹腔镜手术的临床疗效分析

喻定刚,杜 刚,罗斯满，罗金辉，靳福廷，石 汶，王春华

(四川省阿坝州人民医院外二科 624000)

目的 探讨不同手术时机对急性结石性胆囊炎腹腔镜手术临床疗效的影响。方法 选取腹腔镜手术治疗的急性结石性胆囊炎患者100例，随机分为对照组和观察组。观察组在发作期进行手术，对照组在静止期进行手术，比较两组临床疗效。结果 观察组较对照组手术时间更短、患者术中失血量更少、术中转开腹比率更低(P<0.05)。观察组较对照组住院总时间更短、住院总费用更低(P<0.05)。结论 对胆囊结石伴急性胆囊炎患者选择发作期进行腹腔镜手术治疗具有术程短、不增加术中出血量、术中转开腹率和术后并发症的发生，更加经济有效，值得临床推广使用。

胆囊结石伴急性胆囊炎； 不同时机； 腹腔镜手术； 临床疗效

急性结石性胆囊炎是常见外科疾病,结石阻塞胆囊管,引起胆汁滞留于胆囊内,继发细菌感染[1]。保守择期手术治疗虽能控制炎症,但往往不能有效控制病情或反复发作,急诊手术解除梗阻,切除胆囊,取净结石，但在急性炎症期行胆囊切除存在一定风险[2]。本研究对不同时机采用腹腔镜胆囊切除术(LC)的临床疗效进行了比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2013年6月至2015年3月因患胆囊结石伴急性胆囊炎并于本院肝胆外科进行治疗的100例患者进行观察，按照随机分配的原则分为两组(对照组和观察组)，回顾性分析两组患者的临床资料。两组患者年龄、性别、体温等常规指标差异无统计学意义(P>0.05)，同时其术前白细胞计数、丙氨酸氨基转移酶(ALT)和总胆红素等实验室指标差异也无统计学意义(P>0.05)，见表1。100例患者中，有6例为LC术中转开腹手术,其中胆囊三角致密粘连或组织明显水肿增厚致解剖不完善4例、术中发现或疑似有胆管损伤2例、Mirizzi综合征1例。另外，在入院常规检查中，以上患者均有不同程度的右上腹压痛，67例(67.0%)患者可触及肿大、压痛的胆囊,39例(39.0%)患者有肌紧张,15例(15.0%)患者出现梗阻性黄疸。血常规检查示白细胞计数和中性粒细胞计数增高，B超或CT检查表明胆囊壁增厚、体积增大，囊内示大小、数量不等的结石影或结石嵌顿,提示胆囊炎、胆囊结石。纳入患者均无心、脑和肾脏方面的患病史，血液、免疫和内分泌功能也均在正常范围内。本研究经过本院伦理委员会审核同意，治疗前均取得患者及其家属的知情同意。

1.2 手术方法 对照组患者在发病后先进行常规抗炎和调整电解质治疗，在静止期即发病72 h后至3周，待电解质水平正常后进行LC治疗；观察组患者在发作期即发病后72 h内采用相同的方法进行LC治疗。两组患者均以仰卧位的体位进行手术，术前调整至头高脚低偏左侧位，经专业麻醉师对患者采用气管插管的方式进行全身麻醉。医生在患者的脐区上缘将套管针进行穿刺入套管操作，之前将其调至长度为10 mm并调节腹压在8～13 mm Hg(可根据患者的年龄和身体状态作适度调整)。将探头以30°进入腹腔并根据观察到的腹腔内的状态分别于剑突、右腋前线在肋下2 cm处建立器械通路。过程中密切观察患者体内情况，对于结构紊乱、严重粘连的患者在右侧的锁骨中线处距肋缘下2 cm处进行抽空处理。对于术中出现的胆囊高压情况，对胆囊中的液体吸出减压，若术中出现结石在胆囊颈部嵌顿，则用接触分离钳将结石推入胆囊内。对于胆囊三角区的分离，在利用电凝钩进行切除时要求选取薄层组织短时间进行切除，对于选取吸引器进行操作时要求在远离胆管的情况下紧贴胆囊颈部采用钝性分离的方式进行操作。在确定胆囊动脉、胆囊管和胆管的解剖学位置后利用Hamlock夹对前两处结构进行结扎处理。对于术中出现的腹腔污染严重的患者，应在腹腔关闭前采用生理盐水进行清洗。术后在腹腔内置引流管并根据患者术后的引流情况拔除引流管。

1.3 观察指标 观察指标包括：手术时间、术中失血量和术中转开腹等术中指标；术后24 h引流量和术后肛门排气时间等术后指标；术后住院时间、术后住院费用、住院总时间和住院总费用等经济指标；患者术后并发症的发生情况。

2 结 果

2.1 两组患者术中、术后、经济指标比较 见表2。

表1 术前两组患者的一般资料比较

表2 两组患者术中和术后相关指标比较

表3 两组经济指标比较

2.2 两组患者的术后并发症情况比较 术后，观察组中有1例患者出现切口感染，1例出现出血，无胆漏发生，观察组术后并发症的发生率为4.0%(2/50)；对照组中有2例出现切口感染，1例出现出血，2例出现胆漏，并发症的发生率为10.0%(5/50)。两组术后并发症发生率差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

结石性胆囊炎往往病程较长，很多患者经内科治疗后症状缓解而不愿意接受手术治疗[3]。结石性胆囊炎急性发作是外科常见的急腹症，胆囊管结石性梗阻,胆汁无法排除而淤滞于胆囊内，长期刺激会引起胆囊和胆囊管的上皮细胞损伤，导致慢性胆囊炎反复发作，胆囊壁变性和周围组织容易发生粘连，表现为胆囊部位剧烈疼痛和放射痛，伴有恶心、呕吐等症状。

有报道指出，对于胆囊炎急性发作期的患者行腹腔镜手术的危险系数明显高于静止期，应采取保守治疗待患者病情稳定后再进行手术治疗[4-5]。随着研究的深入，越来越多的理论支持对于胆囊结石伴急性胆囊炎的患者尽早进行LC治疗，而国际上对于手术的最佳时机至今未有明确的规定。国内外的学者针对最佳手术时机这一问题也存在争议，我国学者认为应在患者急性发作24 h内进行手术，而国外学者则持有72 h内进行手术的观点[6]。从病理学角度进行分析，笔者认为早期发作的急性胆囊炎实际是一种以胆囊壁充血、黏膜水肿伴有上皮脱落的一种炎性反应，病变的胆囊与周围正常组织无明显粘连，利于手术的开展；而迁延期的胆囊炎则出现明显的脓肿灶，其胆囊较正常明显肿大伴有不同程度的肥厚，同时大量的炎性细胞浸润[7]，胆囊与周围的正常组织发生严重粘连且伴有不同程度的纤维化，此时进行手术会增加手术难度，也加大了手术中转开腹的患者比例，且术后并发症较多，不利于患者术后的恢复[8]。本研究中，在进行胆囊剖开取石之后，对于胆囊三角解剖结构不清的部位，为防止小胆囊的再生和结石的复发，采用电凝烧灼法对胆囊黏膜进行了处理。对于胆囊化脓严重的部位则采用胆囊底切开引流的方式对患处胆囊进行处理，过程中切勿盲目结扎[9]。对于急性结石性胆囊炎手术时机的选择,作者认为由于结石性胆囊炎急性发作的患者伴有感染，急性胆囊梗阻、胆囊积脓易导致全身中毒症状甚至休克的发生，胆囊切除仍然是首选治疗方法。同时,应根据患者的实际情况,合理地选择手术时机,术中不宜强行分离组织或盲目使用电凝法,非解剖性的钳夹和缝扎易引起肝外胆管或血管的损伤。若患者延误了早期手术时机,解剖困难、组织脆弱易出血,应先行胆囊造瘘或者经皮胆囊引流,后期再行取石、胆囊切除。

综上所述，腹腔镜手术治疗结石性胆囊炎具有术程短、术中出血量少的优点，同时可有效降低手术中转开腹率和术后并发症的发生，减轻了患者的痛苦。另外，术后恢复时间短、住院费用相对较低，患者经济负担更小，值得在临床中推广使用。

[1]李林.急性胆囊炎开腹与腹腔镜胆囊切除术疗效比较[J].华南国防医学杂志,2012,26(6):619-620.

[2]刘泽良.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术127例报告[J].腹腔镜外科杂志,2011,16(11):858-860.

[3]Wilson E,Gurusamy K,Gluud C,et al.Cost-ulility and value-of-in-formatiom analysis of early versus delayed laparoscopic cholecystecto-myforacutiecholecystitis[J].Br J Surg,2010,97(2):210-219.

[4]王晶明,王昕欣,郭杰,等.超声检查对预测腹腔镜胆囊切除术中转开腹的意义[J].西北国防医学杂志,2011,32(6):461-462.

[5]廖传文,胡淑琴,曹虹.不同时间行胆囊结石并急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术对比研究[J].江西医药,2013,48(3):189-191.

[6]李小强,周予民,陈锟,等.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择与费用关系[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(5):382-384.

[7]程祖华.急性胆囊炎腹腔镜手术时机选择与预后的相关性分析[J].中国当代医药,2012,19(32):34-35.

[8]吴志辉,吴康瑞,黄俊晓.早期手术治疗急性结石性胆囊炎的体会[J].河北医学,2011,17(2):195-196.

[9]王霏宇.并发肝功能损害的急性结石性胆囊炎手术治疗临床分析[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(12):1779-1780.

Analysis on influence of selecting different timing of laparoscopic operation on clinical effects in patients with acute calculous cholecystitis

YUDing-gang,DUGang,LUOSi-man，LUOJin-hui，JINFu-ting，SHIWen，WANGChun-hua

(SecondDepartmentofGeneralSurgery,AbaPrefecturePeople′sHospital,Aba,Sichuan624000,China)

Objective To explore the influence of different timing of laparoscopic operation on the clinical efficacy in the patients with acute calculous cholecystitis.Methods 100 cases of acute calculous cholecystitis treated by laparoscopic operation in our hospital were selected and divided into the control group and the observation group,50 cases in each group.The observation group was perfromed the operation during the onset period,while the control group was conducted the operation during the stational period.The clinical efficacies were compared between the two groups.Results The observation group had shorter operation time,less intraoperative blood loss and lower rate converting to open operation than the control group,the differences were statistically significant(P<0.05);moreover the observation group had shorter total hospitalization time and the total cost,the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Selecting laparoscopic operation during the onset period has shorter operation time without increasing intraoperative blood loss,open operation conversion rate and postoperative complication occurrence,is more economical and effective,and deserves to be promoted and applied in clinic.

acute calculous cholecystitis; different timing; laparoscopic operation; clinical curative effect

喻定刚，男，本科，副主任医师，主要从事普外科研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.19.040

A

1672-9455(2015)19-2912-02

2015-02-15

2015-06-02)